Enoxaparin: Thuốc chống đông máu (thuốc chống huyết khối)

Tên thuốc gốc (Hoạt chất)

Enoxaparin sodium.

Loại thuốc

Thuốc chống đông máu (thuốc chống huyết khối).

Dạng thuốc và hàm lượng

Enoxaparin natri có hoạt tính kháng yếu tố Xa xấp xỉ 100 đvqt/mg tính theo tiêu chuẩn quy chiếu lần thứ nhất của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) về heparin khối lượng phân tử thấp.

Enoxaparin natri tiêm dưới da:

Bơm tiêm nạp sẵn (không có chất bảo quản): 20 mg/0,2 ml, 30 mg/0,3 ml, 40 mg/0,4 ml.

Bơm tiêm khắc ngấn nạp sẵn (không có chất bảo quản): 60 mg/0,6 ml, 80 mg/0,8 ml, 100 mg/1 ml, 120 mg/0,8 ml, 150 mg/1 ml.

Lọ thuốc tiêm đa liều (có chứa benzyl alcol): 300 mg/3 ml.

Dự phòng huyết khối tắc tĩnh mạch trong phẫu thuật có nguy cơ vừa hoặc cao (phẫu thuật thay khớp háng, đầu gối, phẫu thuật bụng ở người trên 40 tuổi, béo phì), trong nội khoa (người bệnh phải nằm bất động lâu do bệnh kéo dài).

Dự phòng đông máu trong tuần hoàn ngoài cơ thể khi thẩm phân máu lâu ≤ 4 giờ.

Dự phòng huyết khối tắc tĩnh mạch sâu trên người bệnh có nguy cơ như suy tim độ III hay IV, suy hô hấp cấp, đợt nhiễm khuẩn cấp hay thấp khớp cấp có nguy cơ huyết khối tắc tĩnh mạch.

Điều trị huyết khối tắc tĩnh mạch sâu đã có.

Điều trị đau thắt ngực không ổn định và nhồi máu cơ tim không có sóng Q ở giai đoạn cấp, phối hợp với aspirin.

Điều trị nhồi máu cơ tim ST chênh cao cấp tính.

Enoxaparin natri là một heparin có khối lượng phân tử thấp, khoảng 1/3 khối lượng phân tử của heparin thông thường (chưa phân đoạn) (4 500/12 000 daltons) có tác dụng chống đông máu. Thuốc làm tăng tác dụng đối với kháng thrombin III, nhưng khác với heparin không phân đoạn, có tỷ lệ hoạt tính kháng Xa (chống huyết khối) trên hoạt tính kháng IIa (chống thrombin) là 1 : 1; enoxaparin có đặc điểm là có hoạt tính kháng Xa cao và hoạt tính kháng IIa (kháng thrombin) thấp. Tỷ lệ giữa hai hoạt tính này khoảng 3,3 - 5,3. Enoxaparin có tác dụng chống huyết khối tương đương với heparin không phân đoạn, nhưng lại ít có nguy cơ gây chảy máu hơn.

Với liều dự phòng, enoxaparin không gây biến động nhiều về thời gian cephalin-kaolin (APTT). Với liều điều trị, ở thời điểm có tác dụng cao nhất, thời gian cephalin-kaolin có thể kéo dài gấp 1,5 - 2 lần thời gian chứng. Sự kéo dài này là phản ánh hoạt tính kháng thrombin còn tồn dư. Thuốc ít ức chế ngưng tập tiểu cầu hơn heparin không phân đoạn.

Hấp thu

Sau khi tiêm dưới da, thuốc hấp thu nhanh và gần như hoàn toàn, đạt sinh khả dụng gần 100%. Thời gian đạt đỉnh tác dụng khoảng 3 - 5 giờ. Tác dụng kéo dài khoảng 24 giờ.

Phân bố

Thể tích phân bố khoảng 4,3 lít.

Chuyển hóa

Chuyển hóa ở gan bằng quá trình khử sulfat và phân tách thành những mảnh có khối lượng phân tử nhỏ hơn (ít hoạt tính). Enoxaparin không liên kết với các protein liên kết heparin.

Thải trừ

Thuốc đào thải chủ yếu qua thận. Enoxaparin đào thải trong nước tiểu (40% liều; 10% dưới dạng mảnh hoạt tính).

Tương tác với các thuốc khác

Các thuốc ảnh hưởng đến quá trình cầm máu (Salicylat toàn thân, axit acetylsalicylic ở liều chống viêm, và NSAID bao gồm ketorolac; thuốc làm tan huyết khối khác (ví dụ như alteplase, reteplase, streptokinase, tenecteplase, urokinase) và thuốc chống đông máu).

Thuốc ức chế kết tập tiểu cầu bao gồm axit acetylsalicylic dùng ở liều chống đông máu (bảo vệ tim), clopidogrel, ticlopidine, và thuốc đối kháng glycoprotein IIb / IIIa được chỉ định trong hội chứng vành cấp do nguy cơ chảy máu; Glucocorticoid toàn thân; Dextran 40 nên thận trọng khi sử dụng chung với enoxaparin.

Một số thuốc tạo thuận lợi cho sự xuất hiện tăng kali huyết: Muối kali, thuốc lợi tiểu giữ kali, thuốc ức chế enzym chuyển, thuốc ức chế angiotensin II, NSAID, các heparin, ciclosporin, tacrolimus và trimethoprim.

Quá mẫn với enoxaparin, heparin hay các chế phẩm được chiết xuất từ động vật; quá mẫn với cồn benzylic (chỉ khi dùng lọ tiêm đa liều). 

Tiền sử giảm tiểu cầu do heparin các loại.

Chảy máu hay có nguy cơ chảy máu do rối loạn đông máu, chấn thương.

Không dùng cho trẻ em dưới 3 tuổi lọ thuốc tiêm 300 mg/3 ml. Suy thận nặng (Clcr < 30 ml/phút) trừ khi thẩm phân. 

Khi điều trị bằng heparin khối lượng phân tử thấp, không gây tê ngoài màng cứng hay tủy sống hoặc chọc dò tủy sống trong vòng 24 giờ do nguy cơ máu tụ trong ống tủy với hệ quả nghiêm trọng.

Liều dùng

Người lớn

Dự phòng huyết khối tắc tĩnh mạch

Enoxaparin được dùng trong 7 - 10 ngày hoặc cho tới khi người bệnh đi lại được. 

Với nguy cơ từ nhẹ đến vừa, tiêm 20 mg (2 000 đvqt) ngày 1 lần. Liều đầu tiên tiêm trước khi mổ 2 giờ. 

Với người bệnh có nguy cơ cao (đang phẫu thuật chỉnh hình) tiêm 40 mg (4 000 đvqt), ngày 1 lần; liều ban đầu tiêm trước khi mổ 12 giờ. Một cách khác, dùng liều 30 mg (3 000 đvqt) tiêm dưới da, hai lần mỗi ngày, tiêm lần đầu sau mổ trong vòng 12 đến 24 giờ. Sau phẫu thuật khớp háng, khớp gối, có thể tiếp tục tiêm enoxaparin với liều 40 mg (4 000 đvqt), ngày 1 lần trong 3 tuần tiếp theo.

Ở người bệnh nội khoa phải nằm bất động, dùng liều 40 mg (4 000 đvqt), ngày 1 lần trong ít nhất 6 ngày; việc điều trị phải tiếp tục cho đến khi người bệnh đi lại hoàn toàn, tối đa 14 ngày.

Điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu

Liều 1 mg/kg (100 đvqt/kg), cứ 12 giờ một lần hoặc 1,5 mg/kg (150 đvqt/kg), ngày 1 lần, trong ít nhất 5 ngày hoặc cho tới khi dùng thuốc chống đông uống (ở người bệnh mang thai, phải tính liều theo thể trọng lúc bắt đầu mang thai).

Dự phòng đông máu trong tuần hoàn ngoài cơ thể

Tiêm vào đường động mạch của hệ thống 1 mg/kg (100 đvqt/kg) enoxaparin khi bắt đầu thẩm phân. Thêm một liều 0,5 - 1 mg (50 - 100 đvqt/kg) nếu cần. Với người có nguy cơ chảy máu cao, giảm xuống còn 1/2 hoặc 3/4 liều.

Điều trị đau thắt ngực không ổn định và nhồi máu cơ tim không có sóng Q

Liều 1 mg/kg (100 đvqt/kg), cứ 12 giờ một lần. Điều trị kéo dài 2 - 8 ngày và kèm aspirin liều thấp (100 - 325 mg, ngày 1 lần).

Điều trị nhồi máu cơ tim ST chênh cao cấp tính

Khởi đầu là tiêm tĩnh mạch 30 mg (3 000 đvqt) với một liều tiêm dưới da 1 mg/kg (100 đvqt/kg) tiêm cùng một lúc. Các liều tiếp theo tiêm dưới da 1 mg/kg (100 đvqt/kg), cứ 12 giờ một lần trong 8 ngày hoặc cho đến khi ra viện. Hai liều tiêm dưới da đầu tiên mỗi liều không được quá 100 mg (10 000 đơn vị).

Đối với người bệnh đang trải qua can thiệp động mạch vành qua da, thêm một liều tiêm tĩnh mạch 300 microgam/kg (30 đvqt/kg) vào lúc làm thủ thuật nếu liều tiêm dưới da cuối cùng đã cho trước đó quá 8 giờ.

Đối với người bệnh trên 75 tuổi bị nhồi máu cơ tim cấp, chỉ được tiêm dưới da; liều khuyến cáo là 750 microgam/kg (75 đvqt/kg), 12 giờ một lần, với hai liều tiêm dưới da đầu tiên mỗi liều không quá 75 mg (7 500 đvqt). Duy trì: Tiêm dưới da 750 microgam/kg cách nhau 12 giờ.

Trẻ em 

Điều trị huyết khối (tiêm dưới da): 

Sơ sinh: 1,5 - 2 mg/kg, ngày 2 lần.

1 - 2 tháng tuổi: 1,5 mg/kg, ngày 2 lần.

2 tháng - 18 tuổi: 1 mg/kg, ngày 2 lần. 

Dự phòng huyết khối (tiêm dưới da):

Sơ sinh: 750 microgam/kg, ngày 2 lần.

1 - 2 tháng tuổi: 750 microgam/kg, ngày 2 lần.

2 tháng - 18 tuổi: 500 microgam/kg, ngày 2 lần. Tối đa: 40 mg/ngày. 

Đối tượng khác 

Giảm liều khoảng 50% ở người bị suy thận nặng (Clcr < 30 ml/phút). 

Giảm liều cho người nhẹ cân (nữ < 45 kg, nam < 57 kg)

Liều dùng cho người béo phì, dựa vào cân nặng hiện có. Nồng độ kháng yếu tố Xa tăng xấp xỉ theo liều enoxaparin dựa trên cân nặng tới 144 kg.

Đối với phụ nữ mang thai có van tim nhân tạo: Phải dùng nồng độ kháng yếu tố Xa để giám sát tác dụng chống đông máu của enoxaparin và phải điều chỉnh liều enoxaparin khi cần. Liều phải được điều chỉnh để duy trì nồng độ kháng yếu tố Xa 0,7 - 1,2 đơn vị/ml 4 giờ.

Cách dùng

Enoxaparin tiêm dưới da (trừ chỉ định trong thẩm phân máu). Không tiêm bắp. 

Thường gặp 

Chảy máu nặng.

Sốt, đau, lẫn.

Ban đỏ, thâm tím.

Nôn, tiêu chảy.

Tăng ALT, AST.

Máu tụ tại chỗ tiêm, phản úng tại chỗ (kích ứng, đau, bầm máu, ban đỏ).

Huyết niệu.

Ít gặp 

Máu tụ trong cột sống.

Giảm tiểu cầu do miễn dịch dị ứng.

Hiếm gặp

Đám chàm, vết đốm ngứa ban đỏ, ngứa, mày đay, ban mụn nước giộp, ban xuất huyết, viêm mạch da.

Hoại tử da ở vị trí tiêm.

Tăng nhất thời transaminase.

Tăng kali huyết, tăng lipid huyết, tăng triglycerid huyết.

Loãng xương khi dùng kéo dài.

Lưu ý chung

Có thể xảy ra mẫn cảm chéo khi đã bị mẫn cảm với heparin thông thường.

Không trộn lẫn với thuốc tiêm, tiêm truyền khác.

Thận trọng khi dùng cho người bệnh mới gây tê hoặc gây tê trước trục não - tủy (gây tê ngoài màng cứng hoặc tủy sống) vì có nguy cơ tụ máu ngoài màng cứng hoặc trong tủy sống dẫn đến liệt kéo dài hoặc vĩnh viễn.

Dùng enoxaparin cho người mang van tim nhân tạo chưa được nghiên cứu đầy đủ nên phải giám sát thường xuyên nồng độ đỉnh và đáy của kháng yếu tố Xa và có thể phải điều chỉnh liều để duy trì nồng độ kháng yếu tố Xa 0,7 - 1,2 đơn vị/ml 4 giờ sau khi dùng thuốc. Không được dùng thay thế (đơn vị với đơn vị) với heparin hoặc bất cứ các heparin khác có khối lượng phân tử thấp. Sử dụng thận trọng ở người có tiền sử giảm tiểu cầu do heparin và theo dõi các dấu hiệu hoặc triệu chứng chảy máu.

Thận trọng khi dùng trên người có nguy cơ chảy máu như viêm màng trong tim do vi khuẩn, bệnh ưa chảy máu, rối loạn chảy máu bẩm sinh hay mắc phải, người bệnh bị huyết áp cao không kiểm soát được, các bệnh đường tiêu hóa loạn sản mạch hoặc mới bị loét đường tiêu hóa, có bệnh sử đột quỵ xuất huyết, bị đái tháo đường đã tổn thương võng mạc, người mới phẫu thuật não, tủy sống và nhãn khoa, người đang dùng thuốc ức chế tiểu cầu và/hoặc đang dùng các thuốc chống đông máu dạng uống, người giảm tiểu cầu hoặc rối loạn chức năng tiểu cầu, người bị bệnh gan nặng.

Người cao tuổi và người bị suy thận thải trừ thuốc chậm.

Vì lọ thuốc tiêm đa liều có chứa cồn benzylic nên phải dùng thận trọng ở người mang thai. Ở trẻ sơ sinh, cồn benzylic liều cao (> 100 mg/kg/ngày) đã gây độc tính tử vong (hội chứng thở hổn hển).

Theo dõi xét nghiệm: Số lượng tiểu cầu, tăng kali huyết. Kiểm tra trị giá kháng yếu tố Xa 6 giờ/lần trong 2 ngày để hiệu chỉnh liều chỉ khi cần thiết.

Lưu ý với phụ nữ có thai

Enoxaparin không qua nhau thai. Phụ nữ mang thai dùng enoxaparin cần phải được theo dõi cẩn thận về dấu hiệu và triệu chứng chảy máu hoặc chống đông máu quá mức. Cần phải báo cho người mang thai biết về nguy cơ tiềm ẩn đối với thai nhi và người mẹ nếu dùng enoxaparin trong khi mang thai.

Lưu ý với phụ nữ cho con bú

Không có chống chỉ định dùng enoxaparin ở người mẹ đang cho con bú. Tuy nhiên vẫn phải dùng thận trọng cho các bà mẹ đang cho con bú.

Lưu ý khi lái xe và vận hành máy móc

Enoxaparin natri không có hoặc ảnh hưởng không đáng kể đến khả năng lái xe và sử dụng máy móc.

Quá liều Enoxaparin và xử trí

Triệu chứng: Chủ yếu chảy máu nặng.

Xử trí: Nếu xuất huyết nặng do tiêm dưới da quá liều, có thể chỉ định dùng protamin sulfat. Để trung hòa phần lớn tác dụng của enoxaparin sau khi dùng quá liều, tiêm tĩnh mạch chậm protamin sulfat (dung dịch 1%).

Quên liều và xử trí

Liên hệ với nhân viên y tế.