Colistin: Kháng sinh nhóm polymyxin

Tên thuốc gốc (Hoạt chất)

Colistin

Loại thuốc

Kháng sinh nhóm polymyxin.

Dạng thuốc và hàm lượng

• Viên nén: 1.500.000 đvqt colistin sulfate (tương đương 50 mg colistin base).
• Sirô: 250.000 đvqt/5 ml (colistin sulfate).
• Thuốc tiêm dạng bột: 500.000 đvqt/lọ (tương đương 40 mg colistin natri methanesulfonate hoặc 16,66 mg colistin base); 1.000.000 đvqt/lọ (tương đương 80 mg colistin natri methanesulfonate hoặc 33,33 mg colistin base). Dung môi pha kèm theo: Ống 3 ml dung dịch natri clorid 0,9%.
• Thuốc dùng tại chỗ: Thuốc nước nhỏ tai, nhỏ mắt; thuốc mỡ tra mắt...

Colistin thuốc được chỉ định trong các trường hợp sau:

Chỉ sử dụng khi không dùng được những thuốc khác trong các điều trị sau:

• Ðiều trị nhiễm khuẩn đường tiêu hóa, và phối hợp với các thuốc khác để khử nhiễm chọn lọc ở đường tiêu hóa cho người bệnh chăm sóc tăng cường (dùng theo đường uống).
• Nhiễm khuẩn nặng do vi khuẩn gram âm: Nhiễm khuẩn huyết, viêm màng não, nhiễm khuẩn thận, nhiễm khuẩn đường niệu - sinh dục do các vi khuẩn nhạy cảm (dùng theo đường tiêm). 
• Ðiều trị nhiễm khuẩn đường hô hấp (hít colistin natri sulfomethate), đặc biệt ở người bệnh bị xơ nang. 
• Ðiều trị nhiễm khuẩn tai ngoài (dùng colistin sulfate và colistin natri sulfomethate để nhỏ vào tai).

Colistin là kháng sinh nhóm polymyxin, thường dùng để điều trị những trường hợp nhiễm khuẩn nặng do vi khuẩn gram âm, đặc biệt là các trường hợp nhiễm Pseudomonas aeruginosa (hiện nay thường dùng các kháng sinh khác ít độc hơn để trị nhiễm khuẩn toàn thân như aminoglycoside, carboxypenicillin, ureidopenicillin, cephalosporin).

Phổ kháng khuẩn và cơ chế tác dụng của colistin tương tự polymyxin B, nhưng dạng colistin sulfate có tác dụng hơi kém hơn, còn dạng colistin sulfomethate (colistin natri methanesulfonate) tác dụng kém hơn polymyxin B nhiều. Các polymyxin có tác dụng diệt khuẩn ngay cả với tế bào ở trạng thái nghỉ vì thuốc làm thay đổi tính thẩm thấu chọn lọc của màng tế bào.

Nồng độ thuốc tối thiểu ức chế (MIC) phần lớn các loại vi khuẩn nhạy cảm là từ 0,01 - 4 μg/ml.

Nồng độ có tác dụng đối với các chủng P.aeruginosa nhạy cảm với thuốc thường thấp hơn 8 μg/ml. Colistin tác dụng tại phổi chỉ giới hạn ở các vi khuẩn gram âm: Pseudomonas aeruginosa, E. Coli, Klebsiella, Enterobacter, Salmonella, Shigella, Haemophilus, Bordetella pertussis, Pasteurella, Citrobacter, Acinetobacter (MIC = 0,25 - 1 μg/ml).

Chưa thấy nói đến vi khuẩn trở nên kháng thuốc theo cơ chế di truyền hay qua trung gian plasmid. Vi khuẩn kháng tự nhiên với colistin: Vi khuẩn gram dương, cầu khuẩn gram âm, Proteus, Providencia, Mycobacteria và vi khuẩn kỵ khí. Có sự kháng chéo với polymyxin B.

P.aeruginosa đã kháng với hầu hết các kháng sinh thường dùng, trừ amikacin là còn có tỷ lệ nhạy cảm cao (tỷ lệ kháng thuốc: 10 - 53%).

Việc chỉ định dùng kháng sinh trong các trường hợp nhiễm khuẩn da cần phải dựa vào kháng sinh đồ để tránh làm tăng tỷ lệ kháng thuốc của P.aeruginosa đối với amikacin và các kháng sinh khác có thể còn có tác dụng.

Dùng colistin sulfate uống để điều trị nhiễm khuẩn đường tiêu hóa và dùng kết hợp với các thuốc khác để chống nhiễm khuẩn có chọn lọc đường tiêu hóa cho người bệnh được hồi sức cấp cứu.

Sau khi uống, colistin phát huy tác dụng kháng sinh tại chỗ ở ruột; thuốc không ảnh hưởng đến hệ vi khuẩn ruột ở trẻ em dùng đường uống nhưng lại gây rối loạn nặng hệ vi khuẩn ruột ở trẻ dùng bằng đường tiêm truyền.

Dùng colistin natri mesilate (methanesulfonate) đường tiêm để điều trị nhiễm khuẩn huyết, viêm màng não, nhiễm khuẩn thận, nhiễm khuẩn đường niệu - dục do các vi khuẩn nhạy cảm với thuốc. 

Trong một số trường hợp cá biệt, dùng colistin tại chỗ để chữa viêm tai ngoài, bội nhiễm vết bỏng nông, vết loét ở chi dưới; đôi khi còn dùng colistin natri sulfomethate theo cách hít để điều trị nhiễm khuẩn hô hấp, đặc biệt ở người bệnh bị xơ nang.

Cũng giống như đối với bất kỳ kháng sinh nào khác, chỉ định dùng colistin phải dựa trên kháng sinh đồ.

Hấp thu

Colistin sulfate và colistin natri sulfomethate hấp thu rất kém ở đường tiêu hóa (khoảng 0,5%) và không được hấp thu qua da lành. Thuốc đạt nồng độ đỉnh trong huyết tương sau khi tiêm bắp colistin natri sulfomethate từ 2 - 3 giờ. 

Phân bố

Colistin gắn lỏng lẻo vào các mô, dạng sulfomethate thì không gắn kết. Colistin không qua hàng rào máu não, xuất hiện rất ít trong dịch nhãn cầu, dịch ổ khớp, dịch màng phổi.

Chuyển hóa

In vivo, một tỷ lệ nhỏ colistin natri sulfomethate có thể bị thủy phân thành colistin. Nửa đời huyết tương là từ 2 - 3 giờ.

Thải trừ

Sau khi uống, thuốc đào thải qua phân dưới dạng không đổi.

Colistin sulfomethate đào thải chủ yếu nhờ quá trình lọc ở cầu thận dưới dạng không đổi hoặc dạng chuyển hóa.

Trong vòng 24 giờ, có thể tới 80% liều thuốc đã tiêm xuất hiện trong nước tiểu. ở trẻ em thuốc đào thải nhanh hơn so với người lớn và thuốc đào thải chậm ở người bị suy giảm chức năng thận.

Tương tác với các thuốc khác

Không dùng phối hợp colistin với cephalosporin hoặc aminoglycoside vì làm tăng nguy cơ gây tổn thương thận. 

Cần thận trọng khi điều trị với macrolid (azithromycin, clarithromycin…), fluoroquinolon (ciprofloxacin…) ở bệnh nhân nhược cơ.

Colistin tăng cường tác dụng ức chế thần kinh - cơ của các thuốc gây giãn cơ không khử cực (tubocurarin, fazidinium bromide...). Tác dụng này tăng khi kali huyết giảm hoặc nồng độ ion calci huyết thanh thấp. Các thuốc cholinergic (kích thích đối giao cảm) ít có tác dụng trong trường hợp này. 

Dùng đồng thời với thuốc làm giảm nhu động ruột sẽ làm tăng hấp thu colistin.

Colistin chống chỉ định trong các trường hợp sau:

• Người bệnh dị ứng với polymyxin. 
• Trẻ em dưới 2 tháng tuổi. 
• Người bị bệnh nhược cơ. 
• Người bị suy thận nặng, người bệnh đang dùng thuốc khác độc thận. 
• Người bệnh gây mê có dùng hydroxydion.

Người lớn

Liều uống thường dùng mỗi lần 1,5 - 3 triệu đvqt colistin sulfate (50 - 100 mg colistin base), ngày 3 lần. 

Tiêm (colistin natri sulfomethate): Tiêm bắp thịt, tiêm tĩnh mạch chậm hoặc truyền tĩnh mạch chậm (truyền trong khoảng 1 giờ; liều chia làm 3 lần/ngày). Liều thường dùng là 6.000.000 đvqt (khoảng 200 mg colistin base) mỗi ngày, chia làm nhiều lần; cần giảm liều ở bệnh nhân suy thận. Dùng liều tương tự như trên để điều trị nhiễm khuẩn hô hấp bằng cách cho người bệnh dùng thuốc hít.

Tiêu chảy cấp: 100.000 - 150.000 đvqt/kg/ ngày, chia làm 3 - 4 lần uống. Không được dùng thuốc quá 7 ngày. Phải chú ý bù nước tùy theo mức độ nặng nhẹ của tiêu chảy và các yếu tố khác như tuổi và cơ địa của người bệnh. 

Viêm màng não: Có thể tiêm colistin vào ống tủy: 60.000 đvqt/ngày (bắt đầu bằng 20.000 đvqt ngày thứ nhất và 40.000 đvqt ngày thứ hai).

Colistin natri sulfomethate còn dùng tiêm dưới kết mạc và dùng để rửa bàng quang. Colistin natri sulfomethate và colistin sulfate cũng được dùng tại chỗ, thường là phối hợp với các kháng sinh khác để điều trị nhiễm khuẩn tai ngoài.

Trẻ em 

Trẻ nặng dưới 15 kg: Mỗi lần 250.000 - 500.000 đvqt (8,3 - 16,6 mg colistin base), ngày uống 3 lần. 

Trẻ nặng 15 - 30 kg: Mỗi lần 750.000 - 1.500.000 đvqt (25 đến 50 mg colistin base), ngày uống 3 lần.

Tiêu chảy cấp: 250.000 đvqt/kg/ngày, chia làm 3 - 4 lần uống.

Viêm màng não: 10.000 - 20.000 đvqt/ngày.

Đối tượng khác 

Ðiều chỉnh liều ở người bệnh suy thận cần căn cứ vào creatinin huyết hoặc hệ số thanh thải creatinin của người bệnh.

Thường gặp 

Hoại tử ống thận,viêm thận kẽ, suy thận hồi phục được.

Sốt do thuốc, kích ứng phế quản.

Tê quanh môi, rối loạn vận mạch, hoa mắt.

Ít gặp 

Phát ban sần, tổn thương da; mất điều hòa vận động, co giật, mất phương hướng, ngừng thở; đau tại chỗ tiêm.

Hiếm gặp

Suy thận (khi dùng liều > 10.000.000 đvqt/ngày) có thể phục hồi sau khi ngừng colistin; kích ứng màng não (tiêm thuốc vào ống tủy); điếc, tổn thương ốc tai (khi nhỏ thuốc qua màng nhĩ bị thủng); ức chế thần kinh - cơ.

Lưu ý chung

Cần kiểm tra kỹ màng nhĩ trước khi cho nhỏ tai vì nếu màng nhĩ bị thủng thì colistin có thể gây ra tổn thương không phục hồi (điếc, rối loạn thăng bằng do tổn thương ốc tai...). Không được sử dụng tại chỗ quá 8 - 10 ngày để tránh bội nhiễm do các chủng kháng colistin.

Thuốc có thể gây ức chế thần kinh - cơ (liệt) ở người bệnh mắc bệnh phổi mạn tính, có thể dẫn đến tử vong do ngừng thở. Dùng thuốc dài ngày có thể dẫn đến phát triển quá mức các vi khuẩn không nhạy cảm, đặc biệt là Proteus. 

Phải giảm liều ở người suy giảm chức năng thận.

Nếu bôi thuốc trên một vùng da rộng bị tổn thương, thuốc có thể được hấp thu vào máu. Tuyệt đối không mang kính áp tròng trong suốt thời gian điều trị bằng colistin ở mắt.

Lưu ý với phụ nữ có thai

Colistin có thể đi qua nhau thai, thuốc chỉ sử dụng trong thời kỳ mang thai khi lợi ích, tiềm năng vượt trội so với nguy hại có thể có đối với thai nhi.

Lưu ý với phụ nữ cho con bú

Colistin được bài tiết trong sữa với nồng độ thấp nhưng có thể ảnh hưởng với trẻ bú mẹ: Biến đổi hệ vi khuẩn ở ruột, tác dụng trực tiếp trên trẻ. Không nên dùng trong thời kỳ cho con bú.

Lưu ý khi lái xe và vận hành máy móc

Cần cẩn thận khi lái xe hoặc vận hành máy móc do colistin có thể làm chậm suy nghĩ và phản ứng.

Quá liều Colistin và xử trí

Quá liều và độc tính

Triệu chứng: Lú lẫn, chóng mặt, mất thăng bằng hoặc phối hợp, tê hoặc ngứa ran nghiêm trọng, chuyển động mắt nhanh, các vấn đề về giọng nói, thở yếu hoặc nông hoặc mất ý thức.

Cách xử lý khi quá liều

Gây nôn, rửa dạ dày, uống than hoạt…

Ðiều trị triệu chứng và điều trị hỗ trợ tùy triệu chứng và mức độ nặng nhẹ. 

Nên thay máu nếu có điều kiện vì lọc máu và thẩm tách màng bụng không có tác dụng đào thải colistin.

Quên liều và xử trí

Nếu quên dùng một liều thuốc, hãy uống càng sớm càng tốt khi nhớ ra. Tuy nhiên, nếu gần với liều kế tiếp, hãy bỏ qua liều đã quên và uống liều kế tiếp vào thời điểm như kế hoạch. Không uống gấp đôi liều đã quy định.