Chloroquine: Thuốc điều trị sốt rét, diệt amip

Tên thuốc gốc (Hoạt chất)

Chloroquine

Loại thuốc

Thuốc điều trị sốt rét, diệt amip, chống thấp khớp, điều trị lupus ban đỏ.

Dạng thuốc và hàm lượng

• Viên nén 100 mg, 150 mg và 250 mg chloroquine base; viên nén chloroquine sulfat; viên nén chloroquine phosphat.
• Thuốc tiêm chloroquine hydroclorid chứa khoảng 47,5 - 52,5 mg chloroquine dihydroclorid/ml; thuốc tiêm chloroquine sulfat; thuốc tiêm chloroquine phosphat.
• Siro 80 mg chloroquine phosphat/5ml.
• Ghi chú: 100 mg chloroquine base tương ứng 161 mg chloroquine phosphat, 136 mg chloroquine sulfat. Chloroquine base 40 mg tương đương với 50 mg chloroquine hydroclorid.

Chloroquine được chỉ định trong các trường hợp:

• Phòng ngừa hoặc điều trị sốt rét cấp tính do P. malariae, P. vivax, P. ovale và chủng P. falciparum nhạy cảm với thuốc.
• Viêm gan do amip.
• Viêm đa khớp dạng thấp.
• Lupus ban đỏ.
• Phản ứng dị ứng với ánh sáng (da nhạy cảm với ánh sáng).
• Bệnh Coronavirus 2019 (COVID-19).

Chloroquine là một dẫn chất của 4-aminoquinolin được sử dụng rộng rãi trong phòng và điều trị sốt rét. Chloroquine có tác dụng tốt trên các thể hồng cầu của P. vivax, P. malariae và hầu hết các chủng P. falciparum (trừ thể giao tử). Tuy nhiên tình trạng kháng thuốc xảy ra phổ biến, thực tế hiện chloroquine không được sử dụng điều trị P. falciparum ở hầu hết các vùng trên thế giới.

Cơ chế tác dụng chống sốt rét còn chưa rõ nhưng có thể do thuốc tác động đến quá trình tiêu haemoglobin bằng cách tăng pH trong nang của tế bào ký sinh trùng sốt rét. Thuốc cũng cản trở sự tổng hợp nucleoprotein của ký sinh trùng sốt rét. Thuốc có thể ức chế một số enzym có lẽ một phần do tương tác với DNA. Cơ chế kháng thuốc liên quan đến những biến đổi di truyền, làm giảm nồng độ của chloroquine ở vị trí tác dụng trên không bào ký sinh trùng thông qua gen vận chuyển PfCRT và PfMDR.

Hấp thu

Chloroquine hấp thu nhanh và gần như hoàn toàn ở đường tiêu hóa. Qua đường tiêm bắp và tiêm dưới da, thuốc cũng được hấp thu rất nhanh. Sinh khả dụng của chloroquine cao hơn khi dùng chung với thức ăn; tốc độ hấp thu không bị ảnh hưởng nhưng nồng độ đỉnh trong huyết tương và AUC cao hơn.

Phân bố

Khoảng 60% thuốc trong huyết tương liên kết với các thành phần không khuếch tán của huyết tương. Chloroquine phân bố rộng khắp các mô trong cơ thế, thể tích phân bố biểu kiến lớn, bao gồm cả nhau thai và sữa mẹ. Chloroquine tích lũy với nồng độ cao trong các mô như thận, gan, phổi, lách và tế bào chứa sắc tố như da và mắt. Một lượng thuốc đáng kể tích tụ trong các mô. 

Chuyển hóa

Chloroquine chuyển hóa chính ở gan, sản phẩm chuyển hóa chính là monodesethylchloroquine có hoạt tính diệt ký sinh trùng P. falcifarum, một lượng nhỏ bisdesethyl chloroquine và các chất khác chưa xác định được đặc tính. 

Thải trừ

Khoảng hơn một nửa lượng chloroquine thải trừ qua đường nước tiểu ở dạng không biến đổi và khoảng 10% dưới dạng monodesethyl. Chloroquine có thể tồn lưu nhiều tháng hoặc nhiều năm trong cơ thể sau khi ngừng thuốc.

Tương tác với các thuốc khác

Các thuốc kháng acid hoặc kaolin có thể làm giảm hấp thu chloroquine.

Cimetidin giảm chuyển hóa và thải trừ, tăng thể tích phân bố của chloroquine. Ranitidin có ảnh hưởng lên dược động học của chloroquine.

Khi sử dụng chloroquine với các thuốc chống sốt rét khác như quinin, mefloquin, amodiaquin, artemisinin, hoặc fansidar có thể xuất hiện cơ chế đối kháng, làm giảm khả năng diệt P. falciparum in vitro. Sử dụng chloroquine đồng thời với quinin có thể có tác dụng đối kháng. Ngoài ra, dùng đồng thời chloroquine với proguanil có thể tăng tai biến loét miệng liên quan đến proguanil.

Với các thuốc kháng khuẩn khác: dùng đồng thời với metronidazol có thể gây phản ứng loạn trương lực cấp; chloroquine làm giảm khả năng hấp thu ampicilin.

Mặc dù dự phòng sốt rét bằng chloroquine có thể làm giảm đáp ứng kháng thể với vắc xin phòng dại (tế bào lưỡng bội ở người) nhưng đáp ứng miễn dịch với các vắc xin khác trong Chương trình tiêm chủng (uốn ván, bạch hầu, sởi, bại liệt, thương hàn và BCG) không bị ảnh hưởng bởi dự phòng chloroquine.

• Chloroquine chống chỉ định với quá mẫn với các hợp chất 4-aminoquinolin.
• Có các thay đổi về thị lực, võng mạc gây ra bởi 4-aminoquinolin hoặc bất kỳ nguyên nhân khác. 
• Sử dụng đồng thời với amiodaron.

Người lớn

Điều trị cơn sốt rét cấp tính do P. vivax, P. ovale, P. malariae và chủng P. falciparum nhạy cảm với thuốc:

Đường uống: Tổng liều uống trong 3 ngày thông thường tương đương với liều chloroquine base 25 mg/kg. 

Cách dùng như sau:

• Cách 1: Lần đầu 10 mg/kg, sau 6 - 8 giờ: 5 mg/kg, 2 ngày sau 5 mg/kg/ngày. Hoặc 2 ngày đầu: 10 mg/kg/ngày, ngày thứ ba: 5 mg/kg.
• Cách 2: Ngày đầu, lần thứ nhất 600 mg, sau 6 - 8 giờ 300 mg, hai ngày tiếp theo 300 mg/ngày.

Chương trình phòng chống sốt rét Việt Nam dùng viên chloroquine phosphat 250 mg (tương ứng 150 mg chloroquine base ngày đầu 10 mg/kg, ngày thứ hai 10 mg/kg và ba 5 mg/kg) cụ thể như sau: ngày đầu 4 viên, ngày hai 4 viên, ngày ba 2 viên.

Điều trị dự phòng cho khu vực miền núi phía Bắc, khu 4 cũ, đồng bằng sông Hồng và đồng bằng sông Cửu Long, cho dân từ vùng không có sốt rét hoặc vùng có sốt rét lưu hành nhẹ đi vào vùng sốt rét lưu hành nặng trong thời gian dài: 250 mg chloroquine phosphat x 2 lần/tuần.

Đường truyền tĩnh mạch: Dùng trong trường hợp rất nặng hoặc người bệnh không thể uống được.

Liều nạp tương đương với 10 mg chloroquine base/kg, truyền nhỏ giọt tĩnh mạch cùng với dung dịch natri clorid đẳng trương kéo dài ít nhất trong 8 giờ và sau đó truyền thêm 3 lần nữa trong 24 giờ sau với liều 5 mg/kg/lần, mỗi lần truyền kéo dài 8 giờ. 

Một cách khác, toàn bộ quá trình điều trị có thể cho trong 30 giờ, mỗi lần truyền trong 6 giờ với liều 5 mg/kg. Phải theo dõi chặt chẽ hạ huyết áp và các dấu hiệu khác về độc tính đối với tim mạch.

Đường tiêm bắp hoặc tiêm dưới da: Dùng khi không thể tiêm tĩnh mạch được.

Liều 3,5 mg/kg cách 6 giờ/1 lần hoặc 2,5 mg/kg cách 4 giờ/lần cho tới tổng liều tương đương với 25 mg chloroquine base/kg. Khi tình trạng người bệnh cho phép, phải chuyển sang dùng thuốc uống ngay.

Viêm gan do amip: Liều 600 mg chloroquine base/ngày trong 2 ngày đầu, sau đó 300 mg/ngày trong vòng 2 đến 3 tuần. 

Lupus ban đỏ hình đĩa và hệ thống: Liều 150 - 300 mg đến khi triệu chứng bệnh giảm có thể dùng liều 150 mg/ngày.

Viêm khớp dạng thấp: Liều dùng 150 mg/ngày (liều tối đa 2,5 mg/kg/ngày). Dùng khoảng 6 tháng, trong những trường hợp đặc biệt có thể dùng 10 tháng/năm. Nên hạn chế sử dụng vì độc tính của thuốc.

Phản ứng dị ứng ánh sáng: Liều 150 - 300 mg/ngày chloroquine base trong thời gian tiếp xúc với nắng to.

Loạn chuyển hóa porphyrin biểu hiện muộn ở da: Liều 125 mg chloroquine phosphat x 2 lần/tuần.

Điều trị Covid 19:

EUA khuyến cáo: Người lớn và thanh thiếu niên cân nặng ≥ 50 kg: liều 1 g vào ngày 1, sau đó 500 mg mỗi ngày trong 4 - 7 ngày.

Các chế độ liều lượng khác được khuyến cáo ở các quốc gia khác:

• 500 mg chloroquine phosphate x 2 lần/ngày trong 10 ngày.
• Hoặc: 500 mg chloroquin phosphate hai lần mỗi ngày trong 7 ngày ở người lớn 18 - 65 tuổi nặng hơn 50 kg hoặc 500 mg chloroquine phosphate hai lần mỗi ngày vào ngày 1 và ngày 2, sau đó 500 mg một lần mỗi ngày vào ngày 3 - 7 ở người lớn cân nặng dưới 50 kg.
• Hoặc: Liều ban đầu 600 mg (chloroquine), tiếp theo là 300 mg 12 giờ sau vào ngày thứ nhất, sau đó là 300 mg x 2 lần/ngày vào ngày thứ 2 - 5.

Trẻ em

Điều trị cơn sốt rét cấp tính do P. vivax, P. ovale, P. malariae và chủng P. falciparum nhạy cảm với thuốc:

Đường uống: Tương tự người lớn.

Chương trình phòng chống sốt rét Việt Nam dùng viên chloroquine phosphat 250 mg: 

• Dưới 1 tuổi: Ngày đầu 1/2 viên, ngày hai 1/2 viên, ngày ba 1/4 viên.
• Từ 1 đến dưới 5 tuổi: Ngày đầu 1 viên (chia 2 lần), ngày hai 1 viên, ngày ba 1/2 viên.
• Từ 5 đến dưới 12 tuổi: Ngày đầu 2 viên, ngày hai 1 viên, ngày ba 1 viên.
• Từ 12 đến 15 tuổi: Ngày đầu 3 viên, ngày hai 3 viên, ngày ba 1 và 1/2 viên.
• Trên 15 tuổi: Ngày đầu 4 viên, ngày hai 4 viên, ngày ba 2 viên.

Liều tiêm tĩnh mạch, tiêm bắp, tiêm dưới da tương tự người lớn. Lưu ý liều tiêm bắp hoặc tiêm dưới da một lần không được quá 5 mg chloroquine base/kg vì trẻ em đặc biệt nhạy cảm với tác dụng của L4 - aminoquinolin. Phản ứng thuốc nghiêm trọng và chết đột ngột đã được báo cáo sau khi tiêm cho trẻ em.

Điều trị dự phòng cho khu vực miền núi phía Bắc, khu 4 cũ, đồng bằng sông Hồng và đồng bằng sông Cửu Long, cho dân từ vùng không có sốt rét hoặc vùng có sốt rét lưu hành nhẹ đi vào vùng sốt rét lưu hành nặng trong thời gian dài:

• Trẻ < 4 tháng: 1/4 viên/tuần.
• 4 tháng - 2 tuổi: 1/2 viên/tuần.
• 3 - 4 tuổi: 3/4 viên/tuần.
• 5 - 10 tuổi: 1 viên/tuần.
• Trên 11 tuổi: 2 viên/tuần. 

Bắt đầu uống 1 tuần trước khi đi vào vùng sốt rét và uống liên tục cho tới khi ra khỏi vùng sốt rét 4 tuần.

Viêm gan do amip: Liều 6 mg chloroquine base/kg/ngày cho trong 3 tuần. Liều tối đa: 300 mg/ngày.

Lupus ban đỏ hình đĩa và hệ thống: Liều 3 mg/kg.

Phản ứng dị ứng ánh sáng: Liều tối đa 3 mg/kg.

Thường gặp 

Đau đầu, phát ban, ngứa, nôn, buồn nôn, tiêu chảy.

Ít gặp 

Loạn tâm thần, lo âu, thay đổi nhân cách, nhìn mờ, bệnh giác mạc, giảm thị lực, bệnh võng mạc.

Hiếm gặp

Giảm thính lực, điếc, bệnh thần kinh cơ, bệnh cơ, rụng tóc, biến đổi sắc tố của tóc, nhạy cảm ánh sáng, bắt mầu các màng niêm dịch, màu xanh đen, suy tủy, mất bạch cầu hạt có phục hồi, giảm tiểu cầu và giảm bạch cầu trung tính, co giật, ù tai, độc tính với hệ tim mạch, ngừng tim, ngừng thở.

Lưu ý chung

• Cần khám mắt trước khi dùng thuốc dài ngày và theo dõi trong suốt quá trình điều trị.
• Chú ý những người có bệnh về gan, thận, hoặc có những vấn đề về chuyển hóa porphyrin, bệnh vẩy nến, tiền sử động kinh. Những người bệnh thiếu hụt enzym G6PD, cần theo dõi hiện tượng thiếu máu do tăng quá trình phá hủy hồng cầu trong thời gian dùng chloroquine.
• Chú ý khi tiêm chloroquine tĩnh mạch cần truyền chậm vì có thể gây độc cho tim.
• Cần chú ý khi sử dụng thuốc cho những người nghiện rượu, vì thuốc có khả năng tích lũy ở gan.
• Nếu thấy có rối loạn máu nặng trong khi đang điều trị thì ngừng thuốc ngay.
• Nếu người bệnh dùng thuốc trong một thời gian dài, cần có các xét nghiệm đều đặn về công thức máu.
• Thuốc có khả năng gây hạ đường huyết nghiêm trọng đe dọa tính mạng, bệnh nhân được điều trị bằng chloroquine nên được cảnh báo về nguy cơ hạ đường huyết và các dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng liên quan.
• Thuốc có khả năng kéo dài khoảng QT, gây ra bệnh cơ tim dẫn đến suy tim, tử vong trong một số trường hợp, gây rối loạn nhịp tim, rối loạn dẫn truyền, do đó cần sử dụng thận trọng trên bệnh nhân có nguy cơ cao (kéo dài khoảng QT bẩm sinh, suy tin, nhồi máu cơ tim, loạn nhịp, nhịp tim chậm < 50 lần/phút, hạ kali máu, dang dùng thuốc có khả năng kéo dài khoảng QT…).

Lưu ý với phụ nữ có thai

Có một vài trường hợp nghi liên quan trong việc sử dụng chloroquine gây quái thai ở phụ nữ mang thai, kể cả việc ảnh hưởng tới sức nghe và thị lực. Vì vậy, chloroquine chỉ được sử dụng để phòng sốt rét cho phụ nữ mang thai khi thật cần thiết.

Lưu ý với phụ nữ cho con bú

Chloroquine dùng an toàn đối với phụ nữ cho con bú ở cả liều điều trị lẫn dự phòng. Tuy chloroquine và sản phẩm chuyển hóa monodesethyl được đào thải qua sữa nhưng lượng mà trẻ bú thì còn xa so với liều điều trị.

Lưu ý khi lái xe và vận hành máy móc

Những khiếm khuyết về hình ảnh, nhìn mờ, nhìn đôi có thể xảy ra khi bệnh nhân dùng chloroquine, do đó bệnh nhân nên được khuyến cáo thuốc có khả năng ảnh hưởng đến khả năng lái xe hoặc vận hành máy móc của họ.

Quá liều Chloroquine và xử trí

Quá liều và độc tính

Các triệu chứng quá liều như: Đau đầu, choáng váng, rối loạn thị lực, nôn mửa, buồn nôn, trụy tim mạch, co giật, sau đó là ngừng tim, ngừng thở đột ngột. Điện tâm đồ có thể cho thấy ngừng tâm nhĩ, nhịp nút nhĩ - thất, thời gian truyền dẫn nội thất kéo dài, nhịp tim chậm dẫn tới rung tâm thất hoặc ngừng tim.

Cách xử lý khi quá liều

Khi có triệu chứng quá liều, cần gấp rút gây nôn hoặc rửa dạ dày trước khi đưa người bệnh đến bệnh viện. Có thể dùng than hoạt với liều gấp khoảng 5 lần lượng chloroquine người bệnh đã dùng.

Nếu xuất hiện co giật, có thể dùng barbiturat tác dụng nhanh. Trong trường hợp thiếu oxy, cần cung cấp oxy hoặc hô hấp nhân tạo, đôi khi phải áp dụng biện pháp mở thông khí quản, đặt ống khí quản, sau đó tiếp tục áp dụng biện pháp rửa dạ dày nếu cần.

Trong trường hợp tụt huyết áp, có thể dùng các thuốc nâng huyết áp. Những người bệnh đặc biệt có thể áp dụng phương pháp thẩm tách màng bụng hoặc truyền thay máu để giảm nồng độ thuốc trong máu. Người bệnh qua được cơn cấp tính và không còn triệu chứng vẫn cần theo dõi chặt chẽ ít nhất 6 giờ.

Trong trường hợp quá liều và mẫn cảm, truyền nhiều dịch và dùng 8 g amoni clorid (cho người lớn) hàng ngày, chia nhiều lần để acid hóa nước tiểu, hỗ trợ cho quá trình lợi tiểu.

Quên liều và xử trí

Liên hệ với bác sĩ khi quên liều.