Pancuronium - Thuốc giãn cơ trong phẫu thuật

Tên thuốc gốc (Hoạt chất)

Pancuronium

Loại thuốc

Chẹn thần kinh - cơ loại không khử cực.

Dạng thuốc và hàm lượng

Pancuronium thường được dùng dưới dạng muối bromid.

Ống tiêm: 1 mg/ml (ống 10ml), 2 mg/ml (ống 2 ml, 5 ml), 4 mg/2 ml, chỉ tiêm tĩnh mạch.

Pancuronium được sử dụng để thuận tiện cho thủ thuật đặt nội khí quản.

Thuốc còn được dùng để đạt được sự giãn cơ cần thiết trong gây mê cho phẫu thuật.

Chẹn thần kinh - cơ trong điều trị tích cực nhiều bệnh khác nhau kể cả hen dai dẳng, uốn ván.

Giúp dễ dàng đặt máy thở nhân tạo cho các bệnh nhân cần chăm sóc đặc biệt.

Dùng cho phụ nữ trong thủ thuật mở cổ tử cung.

Pancuronium bromid là thuốc tổng hợp có tác dụng chẹn thần kinh - cơ không khử cực. Vì vậy pancuronium bromid có tác dụng giãn cơ như các thuốc chẹn thần kinh - cơ không khử cực khác.

Tác dụng giãn cơ của thuốc là do thuốc tranh chấp với acetylcholin trên thụ thể ở tận cùng thần kinh - cơ và ức chế dẫn truyền xung động thần kinh vận động tới cơ vân. Tác dụng giãn cơ bắt đầu 1,5 đến 3 phút sau khi tiêm và kéo dài trong khoảng 45 - 60 phút. Thuốc được dùng trong trường hợp đặt ống nội khí quản hoặc nhằm giãn cơ trong thủ thuật gây mê cho các phẫu thuật và hỗ trợ thông khí cho người bệnh.

Thuốc có thể làm tăng nhịp tim do tác dụng ức chế trực tiếp lên thụ thể acetylcholin của tim. Sự tăng nhịp tim liên quan đến liều và ở mức rất nhỏ với liều thường dùng. Pancuronium không hoặc ít gây giải phóng histamin và ức chế hạch, do đó không gây hạ huyết áp hoặc co thắt phế quản. Về mặt hóa học, mặc dù pancuronium bromid là một aminosteroid nhưng thuốc không có tác dụng hormon.

Hấp thu

Thuốc không hấp thu theo đường tiêu hóa. Sau khi tiêm tĩnh mạch với liều 0,06 mg/kg, sự giãn cơ đạt mức phù hợp cho việc đặt nội khí quản trong khoảng 2 - 3 phút, nhanh hơn một chút so với tubocurarin. Thời gian bắt đầu có tác dụng và thời gian kéo dài tác dụng liệt cơ phụ thuộc vào liều. Với liều 0,06 mg/kg, tác dụng giảm dần sau 35 - 45 phút. Liều bổ sung có thể tăng mức độ và thời gian tác dụng ức chế thần kinh - cơ.

Phân bố 

Sau khi tiêm tĩnh mạch thuốc được phân bố nhanh chóng và vào hầu hết các mô trong cơ thể. Thuốc liên kết với protein huyết tương khoảng 80%, chủ yếu với gama globulin và một ít với albumin. Cũng có tài liệu ghi pancuronium liên kết với protein ít hơn (13 - 30%), có thể do sự liên kết này phụ thuộc vào nồng độ. Một lượng nhỏ pancuronium qua được hàng rào nhau thai.

Chuyển hóa

Một lượng nhỏ pancuronium bromid được chuyển hóa qua gan thành chất chuyển hóa có tác dụng giãn cơ yếu.

Thải trừ

Nồng độ pancuronium trong huyết tương giảm dần theo 3 pha. Ở người lớn có chức năng gan thận bình thường, nửa đời thải trừ của pha cuối là 2 giờ. Ở người chức năng gan thận kém, thời gian này kéo dài. Khoảng 55 - 70% thuốc được đào thải qua nước tiểu chủ yếu dưới dạng không biến đổi mặc dù một lượng nhỏ có thể bị chuyển hóa; một ít thuốc đào thải qua mật.

Tương tác với các thuốc khác

Dùng suxamethonium trước khi dùng pancuronium sẽ làm tăng và kéo dài tác dụng của pancuronium. Do vậy, nên để chậm lại việc dùng pancuronium cho đến khi dấu hiệu của suxamethonium đã hết.

Dùng succinylcholin trước khi dùng pancuronium có thể làm tăng cường độ và kéo dài thời gian tác dụng giãn cơ của thuốc. Để làm giảm ảnh hưởng của succinyl cholin, có thể giảm liều succinylcholin trước khi sử dụng pancuronium.

Một số thuốc mê làm tăng tác dụng của pancuronium: Halothan, ether, enfluran, isofluran, methoxyfluran, cyclopropan, thiopental, methohexiton.

Các thuốc sau đây ảnh hưởng đến thời gian và mức độ chẹn thần kinh - cơ của pancuronium:

• Tăng tác dụng: Các thuốc giãn cơ (thí dụ D-tubocurarin), các kháng sinh polypeptid và aminoglycosid (neomycin, streptomycin, kanamycin), diazepam, propranolol, thiamin (liều cao), các IMAO, quinidin, magnesi sulfat, protamin, nitroglycerin, các thuốc giảm đau gây ngủ, các thuốc lợi tiểu, phenytoin, các thuốc chẹn alpha- adrenergic, imidazol, metronidazol, adrenalin, noradrenalin.
• Giảm tác dụng: Neostigmin, edrophonium, corticosteroid (liều cao), kali clorid, calci clorid, heparin (giảm tạm thời), azathioprin, theophylin, pyridostigmin.

Phải dùng pancuronium rất cẩn thận với người bệnh đang điều trị bằng các thuốc chống trầm cảm 3 vòng, mà được gây mê bằng halothan hoặc một thuốc mê đường thở nào đó vì điều này dễ gây loạn nhịp tim liên quan đến dùng thuốc trầm cảm 3 vòng.

Tương kỵ thuốc 

Khi tiêm trộn phối hợp với barbituric sẽ gây tủa.

Do cấu trúc hóa học là steroid, pancuronium có thể được hấp thụ vào bình chứa nhựa nếu tiếp xúc lâu. Tuy nhiên, ở nồng độ 74 - 78 microgam/ml, pancuronium có thể ổn định về hóa học và vật lý trong 48 giờ ở 15 - 30°C trong bình thủy tinh hoặc bình chất dẻo có chứa các dung dịch tiêm tĩnh mạch sau: Dextrose 5%, Lactat Ringer, natri clorid 0,9% hoặc dextrose 5% và natri clorid 0,45% hoặc 0,9% mà không xảy ra sự hấp thụ trên thủy tinh hoặc chất dẻo.

Quá mẫn với Pancuronium hay bromid và bất kỳ thành phần nào của thuốc.

Dùng đồng thời với các thuốc chẹn thần kinh - cơ khử cực. 

Người bệnh có nhịp tim nhanh từ trước hoặc người bệnh cảm thấy khó chịu khi nhịp tim hơi tăng.

Bệnh nhân suy thận có Clcr < 10 ml/phút.

Người lớn và trẻ em

Pancuronium chỉ dùng tiêm tĩnh mạch, không được dùng theo đường tiêm truyền. Liều dùng tùy theo từng cá thể, phụ thuộc vào đáp ứng của mỗi người bệnh, vào kỹ thuật gây mê, vào thời gian phẫu thuật dự tính, vào tương tác các thuốc trước và trong gây mê và vào tình trạng người bệnh.

Nên sử dụng máy kích thích thần kinh ngoại vi để theo dõi sự chẹn thần kinh - cơ và sự hồi phục.

Trong phẫu thuật

Trẻ em trên 1 tháng tuổi, trẻ em và người lớn

Liều khởi đầu: Khoảng 60 - 100 microgram/kg, tùy thuộc quá trình phẫu thuật. 

Liều duy trì: 10 microgram/kg sau 60 - 100 phút sử dụng liều khởi đầu, sau đó có thể cho thêm 10 microgram/kg sau mỗi 25 - 60 phút.

Trẻ sơ sinh dưới 1 tháng tuổi

Liều kiểm tra đáp ứng: Tiêm liều 20 microgram/kg.

Liều khởi đầu: 30 microgram/kg/liều, có thể tiêm thêm lần thứ 2 sau 5 - 10 phút nếu thấy cần thiết. 

Liều duy trì: Tiêm liều 30 - 90 microgram/kg sau mỗi 30 phút đến 4 giờ nếu cần.

Để đặt nội khí quản

Người lớn và trẻ em trên 1 tháng tuổi

Liều khởi đầu: Sử dụng mức liều từ 50 - 100 microgam/kg thể trọng, sau đó sử dụng mức liều 10 - 20 microgam/kg để duy trì nếu cần.

Trẻ em dưới 1 tháng tuổi

Tiêm liều Pancuronium khởi đầu từ 30 - 40 microgam/kg và sau đó sử dụng mức liều 10 - 20microgam/kg để duy trì nếu cần.

Sử dụng trong máy thở

Có thể sử dụng mức liều 60 microgam/kg mỗi 1 - 1,5 giờ hoặc có thể giãn thời gian ít hơn.

Để kiểm soát uốn ván, thời gian giãn cơ của pancuronium tùy thuộc vào mức độ nặng của các cơn co nên thời gian tác dụng rất khác nhau.

Nhìn chung thời gian tác dụng của thuốc tùy thuộc vào tình trạng người bệnh và liều, nhưng ở người bình thường dùng liều giãn cơ cho phẫu thuật, tác dụng giãn cơ kéo dài 45 - 60 phút.

Đối tượng khác 

Người cao tuổi

Tác dụng chẹn thần kinh - cơ kéo dài tác dụng ở người cao tuổi, do đó cần dùng liều thấp hơn liều người lớn.

Người suy thận

Nửa đời đào thải hay độ thanh thải trong huyết tương của pancuronium tăng trên người suy thận, vì vậy cần điều chỉnh liều cho đối tượng bệnh nhân này:

Clcr: 10 - 50 ml/phút: Liều bằng 50% liều thường dùng. 

Clcr < 10 ml/phút: Không được dùng.

Người béo phì

Nếu tính liều theo kg thể trọng có thể bị quá liều Pancuronium. Phải điều chỉnh liều tùy theo đáp ứng của người bệnh.

Thường gặp 

Mạch nhanh và tăng lưu lượng tim, tăng huyết áp. Đôi khi tăng tiết nước bọt trong khi gây mê.

Ít gặp 

Loạn nhịp, quá mẫn. Phản ứng tại chỗ tiêm.

Hiếm gặp

Co thắt phế quản. Người bệnh carcinoma có thể nhạy cảm đặc biệt với tác nhân này và tác dụng chẹn thần kinh - cơ ít đáp ứng với neostigmin. Choáng phản vệ nặng.

Lưu ý chung

Cần kiểm soát hô hấp trong suốt quá trình sử dụng pancuronium bromid.

Cần thận trọng khi sử dụng thuốc cho các bệnh nhân bị suy gan và suy thận (nên điều chỉnh liều dùng), đặc biệt trên thận.

Bệnh gan, mật: Thời gian tác dụng của thuốc có thể bị kéo dài. 

Thuốc cũng cần thận trọng khi sử dụng cho các bệnh nhân có nồng độ các chất cường giao cảm tăng hoặc ở các đối tượng đang sử dụng các thuốc có tác dụng cường giao cảm vì các ADR trên tim mạch có khả năng tăng trên các bệnh nhân này.

Các tình trạng của người bệnh: Thuốc có thể tăng tác dụng khi người bệnh bị giảm kali huyết, giảm magnesi huyết, giảm calci huyết, giảm protein huyết, mất nước, nhiễm toan, tăng CO2 huyết, suy mòn, bệnh nhược cơ, hội chứng nhược cơ, suy gan, thận. Thuốc có thể giảm tác dụng khi người bệnh bị hạ nhiệt, tăng bài niệu.

Đặc biệt trên đối tượng trẻ sinh non: Có thể gặp biểu hiện lâm sàng trầm trọng của methemoglobin huyết khi sử dụng phối hợp pancuronium với fentanyl hay atropin trong điều trị hen cấp hoặc trong phẫu thuật.

Lưu ý với phụ nữ có thai

Loại C. Pancuronium ít qua hàng rào nhau thai, nhưng độ an toàn chưa được xác định. Pancuronium chỉ được dùng theo chỉ định của bác sĩ. Đối với bệnh nhân đang sử dung magnesi sulfat để điều trị nhiễm độc thai nghén, cần phải giảm liều vì muối magnesi làm tăng tác dụng chẹn thần kinh - cơ.

Lưu ý với phụ nữ cho con bú

Chưa biết liệu pancuronium có được phân phối vào sữa hay không. Do đó, chỉ nên dùng thuốc cho phụ nữ đang cho con bú khi bác sĩ chăm sóc quyết định rằng lợi ích nhiều hơn nguy cơ.

Lưu ý khi lái xe và vận hành máy móc

Không nên sử dụng máy móc hoặc lái xe ô tô trong vòng 24 giờ sau khi hồi phục hoàn toàn từ tác dụng ngăn chặn thần kinh cơ của pancuronium bromide.

Quá liều và xử trí

Quá liều và độc tính

Triệu chứng: Ngừng thở kéo dài, suy hô hấp và/hoặc yếu cơ, có thể tử vong do suy hô hấp.

Cách xử lý khi quá liều

Neostigmin 2,5 mg và atropin 1,2 mg để hủy tác dụng chẹn thần kinh cơ của pancuronium, trong khi đó cần tiếp tục duy trì thông khí nhân tạo.

Khi dùng các thuốc ức chế cholinesterase mà không hủy được tác dụng ức chế thần kinh - cơ của pancuronium thì thông khí nhân tạo vẫn phải tiếp tục cho đến khi thở tự nhiên được phục hồi.

Quên liều và xử trí

Thuốc được sử dụng bởi nhân viên y tế nên không xảy ra trường hợp quên liều.