Norepinephrine: Thuốc giống thần kinh giao cảm

Tên thuốc gốc (Hoạt chất)

Norepinephrine (Noradrenaline)

Loại thuốc

Thuốc giống thần kinh giao cảm. Thuốc chủ vận alpha/beta.

Dạng thuốc và hàm lượng

Ống tiêm: Noradrenalin tartrat: 2 mg/ml, 200 microgam/ml; Noradrenalin D-bitartrat monohydrat: 8 mg/4 ml, 1 mg/ml.

Norepinephrine được chỉ định dùng trong các trường hợp sau:

Kiểm soát huyết áp trong tụt huyết áp cấp hay tình trạng sốc: Noradrenaline (NA) được chỉ định như một thuốc phụ để điều trị huyết áp thấp vẫn kéo dài trong sốc sau khi đã được bồi phụ dịch đầy đủ (hiệu quả của thuốc trong điều trị sốc vẫn còn chưa rõ ràng, đặc biệt trong sốc do nhiễm khuẩn huyết, bỏng, chấn thương hay quá liều thuốc.

Thuốc có thể gây tác dụng phụ trên người bệnh).

Ngừng tim: Là thuốc dùng phối hợp trong ngừng tim có huyết áp thấp.

Kéo dài tác dụng gây tê: Có thể dùng NA, nhưng trong mục đích này, adrenalin được ưa dùng hơn.

Noradrenalin (NA) hoàn toàn giống Catecholamin nội sinh do tủy thượng thận và mô thần kinh giao cảm tổng hợp. Cả hai đều là chất đồng phân tả tuyền, có tác dụng mạnh hơn dạng đồng phân hữu tuyền nhiều lần.

NA chủ yếu tác động trực tiếp lên các thụ thể Alpha Adrenergic. Thuốc cũng kích thích trực tiếp lên các thụ thể Beta-adrenergic ở tim (thụ thể Beta1-adrenergic) nhưng không có tác dụng lên thụ thể Beta 2-adrenergic ở phế quản và mạch máu ngoại vi.

Tuy nhiên, tác dụng của NA lên thụ thể beta1 yếu hơn tác dụng của Epinephrin  hay  của  isoproterenol. Người ta cho rằng tác dụng lên thụ thể Alpha-adrenergic là do ức chế sự tạo thành AMP vòng (Adenosin monophosphat 3’, 5’) vì ức chế hoạt động của enzym Adenyl cyclase, trái lại, tác dụng lên thụ thể Beta-adrenergic là do kích thích hoạt tính của adenyl cyclase.

Tác dụng chính của NA với liều điều trị là gây co mạch và kích thích tim. NA làm giảm dung tích và tăng sức cản của mạch do tác động lên các thụ thể Alpha-adrenergic. Sức cản ngoại vi tăng dẫn đến tăng cả huyết áp tâm thu và tâm trương. Lưu lượng máu tới các tạng quan trọng, da và cơ vân bị giảm.

Hấp thu

Sau khi uống, NA bị phân hủy ở đường tiêu hóa nên không được hấp thu, nếu tiêm dưới da thuốc được hấp thu kém. Khi dùng đường tĩnh mạch, đáp ứng co mạch xảy ra rất nhanh. Thời gian tác dụng của thuốc ngắn và tác dụng tăng huyết áp chấm dứt trong vòng 1 - 2 phút sau khi ngừng truyền.

Phân bố

NA chủ yếu khu trú ở mô thần kinh giao cảm. Thuốc qua nhau thai nhưng không qua được hàng rào máu - não.

Chuyển hóa

NA bị chuyển hóa ở gan và ở các mô khác nhờ các enzym Catechol-O-methyltransferase (COMT) và monoamin oxidase (MAO). Các chất chuyển hóa chính là Acid Vanilylmandelic (VMA) và Normetanephrin, là những chất không có hoạt tính.

Thải trừ

Các chất chuyển hóa đào thải qua thận dưới dạng liên hợp. Chỉ có một lượng nhỏ NA được đào thải dưới dạng không biến đổi.

Tương tác với các thuốc khác

Các thuốc chẹn alpha và beta: NA bị mất tác dụng nếu trước đó đã dùng một thuốc chẹn alpha giao cảm như phentolamin. Trên động vật, nếu trước đó dùng một thuốc chẹn beta giao cảm như propranolol sẽ ngăn cản tác dụng kích thích tim mạch của NA. Propranolol có thể dùng điều trị loạn nhịp xảy trong khi dùng NA.

Atropin ức chế phản xạ nhịp tim chậm do NA và làm tác dụng tăng huyết áp của NA mạnh lên.

Các thuốc chống trầm cảm ba vòng, một số thuốc kháng histamin (đặc biệt Diphenhydramin, Tripelenamin, Dexclorpheniramin), các Alcaloid nấm cựa gà dùng theo đường tiêm, Guanethidin hay Methyldopa có thể làm tăng tác dụng của NA, dẫn đến huyết áp tăng quá cao và kéo dài.

Dùng đồng thời NA với các thuốc ức chế Monoamin oxydase có thể gây ra những cơn tăng huyết áp nặng và kéo dài.

Furosemid và một số thuốc lợi tiểu khác có thể làm giảm tác dụng tăng huyết áp của NA.

Digitalis có thể làm tăng tính nhạy cảm của cơ tim đối với tác dụng của NA.

Cyclopropan hoặc thuốc gây mê nhóm halogen làm tăng tính kích thích cơ tim và có thể gây loạn nhịp tim nếu dùng đồng thời với NA. Loạn nhịp nếu xảy ra có thể điều trị bằng Propranolol (1 thuốc chẹn beta).

Cần chú ý Digitalis có thể làm cơ tim tăng nhạy cảm với các thuốc giống thần kinh giao cảm.

Tương kỵ thuốc

Tương kỵ với các chất có tính kiềm.

Norepinephrine chống chỉ định trong các trường hợp sau:

Tụt huyết áp do thiếu hụt khối lượng tuần hoàn như mất máu, huyết tương, dịch, điện giải. Thuốc chỉ phát huy tác dụng nếu người bệnh giảm thể dịch tuần hoàn được bù dịch đầy đủ.

Người bệnh thiếu oxy nặng hoặc tăng CO₂ trong máu (dễ gây loạn nhịp tim).

Người bệnh gây mê bằng Cyclopropan hay các thuốc mê nhóm halogen (dễ gây loạn nhịp tim).

Người bệnh bị huyết khối mạch ngoại biên hoặc mạch mạc treo (tăng thiếu máu cục bộ và làm tổn thương nhồi máu lan rộng hơn), trừ khi cần thiết dùng do đe dọa đến tính mạng người bệnh.

Chống chỉ định dùng NA phối hợp với thuốc tê tại chỗ để gây tê ngón tay chân, tai, mũi và bộ phận sinh dục.

Tăng huyết áp.

Không tiêm vào tĩnh mạch cẳng chân, đặc biệt ở người già hoặc những người mắc bệnh tắc mạch, xơ vữa động mạch, đái tháo đường, hoặc bệnh Buerger.

Liều dùng

Người lớn

Huyết áp hạ: Phải dùng NA với liều thấp nhất có tác dụng và trong một thời gian ngắn nhất. Liều thường dùng ở người lớn là 8 - 12 microgam/phút. Người bệnh bị đáp ứng kém với thuốc có thể cần tới 8 - 30 microgam/phút.

Noradrenalin Bitartrat không được đánh giá hệ thống trên người bệnh trên 65 tuổi, khuyến cáo liều khởi đầu NA trên người bệnh cao tuổi thường là liều thấp nhất trong giới hạn liều điều trị và thật thận trọng nếu người bệnh suy gan, suy thận, bệnh tim mạch và có các bệnh mắc kèm hay đang dùng các thuốc khác.

Truyền tĩnh mạch liên tục, hòa tan đến nồng độ tối đa của Noradrenalin dạng base 40 microgam/ml (trong trường hợp phải hạn chế dịch có thể pha thành nồng độ cao hơn).

Cần theo dõi chặt chẽ tác dụng liều ban đầu lên huyết áp và điều chỉnh tốc độ truyền để đạt tới và duy trì huyết áp ở mức độ mong muốn. Không được để người bệnh một mình và phải theo dõi sát tốc độ truyền. Phải đo huyết áp 2 phút một lần tính từ lúc bắt đầu truyền cho đến khi đạt mức huyết áp mong muốn; sau đó cứ 5 phút đo một lần trong khi vẫn còn truyền thuốc.

Cần nâng huyết áp lên mức hơi thấp hơn trị số huyết áp bình thường của người bệnh.

Ở người bệnh trước đấy có huyết áp bình thường thì huyết áp tâm thu cần phải được duy trì ở mức 80 - 100 mmHg; ở người bệnh vốn bị tăng huyết áp, thì huyết áp tâm thu cần được duy trì ở mức thấp hơn so với trước từ 30 - 40 mmHg.

Với người bệnh bị hạ huyết áp rất nặng, thì nên duy trì huyết áp ở mức thấp hơn nữa nếu như vẫn chưa bồi phụ xong máu hoặc dịch.

Liều NA trung bình để duy trì ở người lớn là 2 - 4 microgam/phút. Một vài người bệnh bị huyết áp thấp có thể cần liều cao hơn (có khi tới 68 mg NA một ngày). Ở những người bệnh phải dùng rất nhiều NA, cần phải theo dõi để phát hiện và điều trị hiện tượng mất thể tích máu kín đáo bằng cách đo huyết áp tĩnh mạch trung tâm.

Cần tiếp tục điều trị bằng NA cho đến khi đạt và duy trì được huyết áp thích hợp và sự tưới máu cần thiết cho mô. Trong trường hợp trụy mạch do nhồi máu cơ tim cấp, có khi trị liệu phải kéo dài tới 6 ngày.

Khi ngừng trị liệu, phải giảm tốc độ truyền một cách từ từ, không ngừng thuốc đột ngột. Cần theo dõi người bệnh thật chặt chẽ và nếu huyết áp lại tụt nhanh thì có thể phải điều trị lặp lại lần nữa. Chỉ khi nào huyết áp tâm thu giảm tới mức 70 - 80 mmHg mới tiến hành điều trị lại. Ở một số người bệnh, có thể cần truyền thêm dịch trước khi ngừng NA.

Huyết áp hạ khi gây mê: Có thể dùng NA để điều trị tụt huyết áp xảy ra trong khi gây tê tủy sống, nhưng người ta thường ưa dùng các thuốc khác có tác dụng kéo dài và tiêm bắp được (như metaraminol, methoxamin hoặc phenylephrin).

Trẻ em

Trẻ sơ sinh: 20 - 100 nanogam (dạng base)/phút, chỉnh liều dựa trên mức độ đáp ứng. Liều tối đa 1 microgam (dạng base)/kg/phút.

Trẻ 1 tháng - 18 tuổi: 20 - 100 nanogam (dạng base)/kg/phút, chỉnh liều dựa trên mức độ đáp ứng. Liều tối đa 1 microgam (dạng base)/ kg/phút.

Trẻ em trong điều trị tích cực: Hòa tan 600 microgam/kg với một lượng dịch để có thể tích dịch cuối cùng là 50 ml, truyền với tốc độ 0,1 ml/giờ (tương đương với liều 20 nanogam/kg/phút).

Với trẻ em, NA thường được truyền với tốc độ 2 microgam/phút hoặc 2 microgam/m²/phút.

Trong hỗ trợ suy tim nặng, khi hồi sức tim mạch ở trẻ, nên truyền lúc đầu với tốc độ 0,1 microgam/kg mỗi phút.

Cách dùng

NA Bitartrat phải pha loãng với dung dịch glucose 5% hoặc hỗn hợp dung dịch glucose và natri clorid, không pha với một mình dung dịch natri clorid. NA không tương hợp với bicarbonat hoặc dung dịch kiềm, không dùng NA chung với các đường truyền có dung dịch kiềm do làm bất hoạt thuốc.

NA được truyền qua bơm tiêm tự động hoặc máy đếm giọt để kiểm soát tốc độ truyền. Để tránh hoại tử mô nên truyền qua tĩnh mạch trung tâm hoặc các tĩnh mạch lớn ở phía trên các chi, khuyến cáo là cánh tay.

Nồng độ NA và tốc độ truyền phụ thuộc vào nhu cầu dịch của từng người bệnh.

Để tiêm truyền: Lấy 4 mg NA bitartrat (2 ml dung dịch 2 mg/ml) hòa với 48 ml dung môi khi dùng bơm tiêm tự động.

Lấy 40 mg NA Bitartrat (20 ml dung dịch 2 mg/ml) hòa với 480 ml dung môi khi dùng máy đếm giọt.

Dùng ống thông luồn qua tĩnh mạch trung tâm để truyền.

Liều NA bitartrat được tính theo NA (2 mg NA bitartrat tương đương với 1 mg NA base, 1,2 mg NA hydroclorid tương đương với 1 mg NA base, liều khuyến cáo là liều tính theo dạng base).

Thường gặp

Nhức đầu, mệt mỏi, hoa mắt chóng mặt, đau vùng trước ngực, đánh trống ngực, nhịp tim chậm, nhịp tim nhanh, khó thở, đau sau ức hoặc đau họng, run đầu chi, lo âu, Glôcôm góc đóng.

Ít gặp

Mệt mỏi, đau đầu nặng, nhiễm toan chuyển hóa, vã mồ hôi, tái nhợt, khó thở, ngừng thở, sưng tuyến giáp không rõ nguyên nhân, tăng mạnh huyết áp, chảy máu não, giảm lưu lượng tim, loạn nhịp tim có thể gây tử vong (nhịp nhanh thất, ngoại tâm thu thất nhịp đôi, nhịp nút, phân ly nhĩ - thất, rung thất) hoại tử hay mảng mục ở mô tại nơi tiêm truyền, bồn chồn, lo âu, mất ngủ, co giật, giảm lượng nước tiểu.

Hiếm gặp

Phù, chảy máu, viêm cơ tim khu trú, chảy máu dưới ngoại tâm mạc, hoại tử ruột, gan hoặc thận. Hoại tử chi dưới, khi truyền thuốc vào tĩnh mạch cổ chân.

Đau đầu bao gồm chảy máu não gây tử vong khi dùng lidocain và NA tỉ lệ 1: 25.000 để gây tê trong nha khoa.

Sợ ánh sáng, xanh xao, ra mồ hôi nhiều, nôn, đau sau xương ức và đau hầu họng, tăng huyết áp nghiêm trọng, chảy máu não, co giật và đau đầu, gây tim đập nhanh kèm theo loạn nhịp gây tử vong, bao gồm nhịp nhanh thất, nhịp đôi, phân ly nhĩ thất và rung nhĩ.

Lưu ý chung

Người bệnh bị tăng huyết áp, ưu năng giáp, trẻ nhỏ.

Người bệnh đang dùng các thuốc chống trầm cảm ba vòng và các thuốc ức chế MAO.

Bệnh mạch vành, mạc treo ruột, huyết khối mạch ngoại vi, sau đột quỵ, đau thắt ngực thể Prinzmetal, cường giáp, đái tháo đường, giảm dung lượng máu, thoát máu tại vị trí tiêm có thể gây hoại tử, tăng tính nhạy cảm với glôcôm góc đóng.

NA gây kích ứng mô nặng nên chỉ truyền dung dịch thuốc đã được pha loãng, nếu có thể nên truyền tĩnh mạch trung tâm hoặc các mạch lớn.

Lưu ý với phụ nữ có thai

NA có thể làm giảm tưới máu qua nhau thai, nên tránh dùng NA trong thời kỳ mang thai và ở giai đoạn cuối thai kỳ NA kích thích co tử cung có thể gây ngạt thai nhi.

Chỉ dùng NA cho người mang thai khi tính mạng thực sự bị đe dọa.

Lưu ý với phụ nữ cho con bú

Phải thận trọng khi dùng NA đối với người cho con bú.

Lưu ý khi lái xe và vận hành máy móc

Không áp dụng.

Quá liều Norepinephrine và xử trí

Quá liều và độc tính

Có thể thấy những biểu hiện sau: co mạch da, lở loét, trụy tuần hoàn, tăng huyết áp.

Cách xử lý khi quá liều

Trong trường hợp có các phản ứng phụ liên quan đến liều lượng quá mức, nên giảm liều lượng nếu có thể.

Quên liều và xử trí

Vì Norepinephrine được sử dụng bởi nhân viên y tế trong trường hợp khẩn cấp, nên bệnh nhân không có khả năng bỏ lỡ một liều.