Ajmaline: Thuốc chống loạn nhịp tim dùng trong chẩn đoán

Tên thuốc gốc (Hoạt chất)

Ajmaline

Loại thuốc

Thuốc chống loạn nhịp tim.

Dạng thuốc và hàm lượng

Dung dịch tiêm: 50 mg/10 ml.

Thuốc  Ajmaline được chỉ định trong:

• Rối loạn nhịp tim nhanh trên thất có triệu chứng cần điều trị như: Nhịp tim nhanh do vòng vào lại nút AV; Nhịp tim nhanh trên thất trong hội chứng WPW; Rung nhĩ kịch phát.
• Nhịp nhanh thất có triệu chứng nghiêm trọng khi bác sĩ đánh giá chúng đe dọa đến tính mạng.
• Chẩn đoán phân biệt hội chứng WPW (Wolff-Parkinson-White) (Xét nghiệm Ajmaline).

Ajmaline ức chế dòng natri kích thích nhanh trong cơ tim và do đó làm giảm tốc độ khử cực trong pha 0 của điện thế hoạt động. Tương ứng, tốc độ kích thích trong tâm nhĩ và tâm thất bị giảm. Thời gian của điện thế hoạt động và thời gian trơ được tăng lên ở cơ tâm nhĩ và cơ tâm thất. Ajmaline kéo dài sự khử cực tâm trương trong các tế bào Purkinje (pha 4 của điện thế hoạt động) và do đó ngăn ngừa sự xuất hiện của các cơn kích thích tự phát.

Ajmaline thuộc nhóm I thuốc chống loạn nhịp tim (theo Vaughan-Williams). Ngay cả khi sử dụng liều điều trị, sự gia tăng thời gian PQ, thời gian QRS và thời gian QT có thể xuất hiện trên điện tâm đồ như một biểu hiện của sự ức chế dẫn truyền kích thích. Sự ức chế này đặc biệt rõ rệt trong hệ thống His-Purkinje (thời gian HV). Ajmaline có tác dụng co bóp tiêu cực trên cơ tim.

Hấp thu

Ajmaline là một dẫn xuất indoline bậc ba với giá trị pka là 8,3. Các dữ liệu về dược động học của ajmaline cho thấy sinh khả dụng đường uống thấp ở người. Có dấu hiệu cho thấy nồng độ của thuốc trong huyết thanh trong suy gan giảm sau khi điều trị bằng phenobarbital và không ảnh hưởng đáng kể đến suy thận. 

Phân bố

Sau khi tiêm tĩnh mạch, nồng độ trong huyết tương giảm nhanh chóng (trong vòng 5 phút). Sau đó, nồng độ tiếp tục giảm chậm hơn nữa.

Sau khi truyền tĩnh mạch 50 mg trong 5 phút, thời gian bán hủy là 6 phút (giai đoạn phân phối) và 95 phút (giai đoạn thải trừ) được xác định. Thể tích phân bố khoảng 3 l/kg trọng lượng cơ thể, 75% ajmaline liên kết với protein huyết tương (chủ yếu với α1-acid glycoprotein). Chất này được tích lũy ở gan, tim và phổi, trong khi nồng độ trong não là ban đầu thấp hơn trong máu.

Việc truyền liên tục ajmaline cho thấy mối quan hệ tuyến tính giữa liều lượng và mức huyết tương. Mối quan hệ này tồn tại đến liều 40 mg/h. Sau khi truyền liên tục 10 - 50 mg ajmaline/giờ, nồng độ điều trị trong huyết tương là 0,4 - 20 μg/ml.

Chuyển hóa

Trong số các chất chuyển hóa được mô tả, ajmaline-N-oxid dường như vẫn có tác dụng chống loạn nhịp, trong các thí nghiệm trên động vật, khoảng 10% tác dụng chống loạn nhịp của ajmaline.

Thải trừ

Ajmaline được thải trừ nhiều nhất qua gan, chỉ 5% được bài tiết dưới dạng không đổi qua nước tiểu. Sự phân hủy chủ yếu thông qua monohydroxyl hóa vòng benzen.

Tương tác với các thuốc khác

Khi kết hợp ajmaline với các thuốc chống loạn nhịp tim, thuốc chẹn thụ thể β hoặc thuốc đối kháng calci, sẽ xảy ra một tác dụng ức chế trên dẫn truyền AV, dẫn truyền nhĩ thất, dẫn truyền trong não thất và lực co bóp.

Nên tránh kết hợp ajmaline với thuốc chống loạn nhịp có tác dụng tương tự (Loại Ia và Ic Vaughan Williams).

Ajmaline tăng cường rối loạn dẫn truyền liên quan đến glycoside (phụ thuộc vào liều lượng).

Sử dụng đồng thời ajmaline và quinidine làm tăng nồng độ ajmaline trong huyết tương và tăng tác dụng lên hệ thống His-Purkinje.

Sử dụng đồng thời các chất cảm ứng enzym (như rifampicin, phenobarbital, phenytoin, carbamazepine) làm tăng tốc độ chuyển hoá ajmaline trong gan và do đó làm giảm đáng kể nồng độ ajmaline trong huyết tương.

Tần suất ứ mật kéo dài tăng lên khi điều trị đồng thời với hormone, sulfonamid (bao gồm thuốc chống đái tháo đường uống tương ứng), salicylat và diazepam.

Sử dụng đồng thời ajmaline với các thuốc kéo dài khoảng QT làm tăng nguy cơ loạn nhịp tim do thuốc do tác dụng dược lực học (kéo dài khoảng QT) tăng lên.

Tương kỵ

Không được trộn lẫn với furosemide. Do giá trị pH của dung dịch furosemide thấp hơn dung dịch ajmaline có tính acid có thể tạo ra các kết tủa và khi kết tủa này bong tróc có thể làm tắc nghẽn mạch. Với các dung dịch kiềm (ví dụ như dung dịch natri hydro cacbonat), kết tủa có thể xảy ra, đặc biệt nếu tăng tỷ lệ trộn. Với tỷ lệ trộn 1: 1 với dung dịch natri hydro cacbonat 4,2%, hiện tượng keo tụ được quan sát thấy sau 24 giờ.

Chống chỉ định tuyệt đối dùng thuốc Ajmaline trong các trường hợp:

• Block AV độ II và III. 

• Mức độ - rối loạn dẫn truyền trong não thất có từ trước.

• Hội chứng co giật Adam Stokes.

• Biểu hiện suy tim.

• Sự mở rộng đáng kể của phức bộ QRS hoặc kéo dài thời gian QT.

• Nhiễm độc với glycosid tim.

• Bệnh cơ tim phì đại.

• Nhịp tim chậm (< 50 nhịp/phút).

• Nhịp tim nhanh do tim mất bù.

• Bệnh nhược cơ.

• Quá mẫn cảm đã biết (dị ứng) với ajmaline hoặc các thành phần khác.

• Trong vòng ba tháng đầu tiên sau nhồi máu cơ tim hoặc ở bệnh nhân phân suất tống máu thất trái dưới 35% (Ngoại lệ: Bệnh nhân rối loạn nhịp thất nguy hiểm đến tính mạng).

Nếu đồng thời xảy ra suy tim sung huyết và rối loạn nhịp tim thì nên điều trị suy tim trước (ví dụ với glycoside) vì rối loạn nhịp tim có thể là kết quả của suy tim.

Chống chỉ định tương đối:

• Hội chứng nút xoang.
• Block AV độ 1.
• Block nhánh không hoàn toàn.
• Hạ huyết áp không do loạn nhịp (Tâm thu < 90 mmHg).

Người lớn

Liều 50 mg/10 ml là liều đơn, sử dụng 1 lần và mỗi ngày. Liều lượng và dạng sử dụng phụ thuộc vào chẩn đoán của bác sĩ. Liều lượng chính xác phải được xác định riêng cho từng bệnh nhân.

Việc sử dụng thuốc chống loạn nhịp cho rối loạn nhịp tim ở tâm thất là cần thiết. Theo dõi tim mạch cẩn thận và chỉ có thể được thực hiện nếu có thiết bị trợ tim khẩn cấp và kiểm tra theo dõi thường xuyên.

Trong quá trình điều trị, nên kiểm tra sức khỏe định kỳ (Ví dụ: Cách nhau một tháng với điện tâm đồ tiêu chuẩn hoặc ba tháng với điện tâm đồ dài hạn và stress ECG nếu cần).

Nếu các thông số điều trị chuyển biến xấu, ví dụ: Kéo dài thời gian QRS hoặc thời gian QT hơn 25% hoặc thời gian PQ hơn 50% hoặc QT kéo dài hơn 500 ms hoặc tăng số lượng hoặc mức độ nghiêm trọng của rối loạn nhịp tim, nên xem xét lại liệu pháp điều trị.

Tiêm IV

Liều 50 mg/10 ml nên được tiêm tĩnh mạch chậm dưới sự kiểm soát điện tâm đồ.

Điều này đặc biệt cần đối với những bệnh nhân bị bệnh cơ tim giãn nở. Tốc độ tiêm không được vượt quá 10 mg/phút. Nếu tim đã bị tổn thương, thời gian tiêm 50 mg ajmaline nên kéo dài đến 15 - 20 phút. Việc tiêm tĩnh mạch nên được thực hiện với sự sẵn sàng khử rung tim, đặt nội khí quản và hồi sức. Thông thường, nên chấm dứt loạn nhịp ổn định về mặt huyết động trong điều kiện lâm sàng.

Liều duy nhất cao nhất: 50 mg ajmaline (1 ống).

Không cần thiết phải tiếp tục tiêm quá hiệu quả mong muốn. Nếu cần thiết, tiêm có thể được lặp lại sau 30 phút. 

Đối với truyền dịch có kiểm soát, liều 50 mg/10 ml thích hợp để áp dụng bằng cách sử dụng bơm tiêm truyền dịch tự động.

Theo dõi điện tâm đồ liên tục là điều cần thiết. Sự suy giảm của các thông số điện tâm đồ cá nhân có thể là một dấu hiệu của việc dùng quá liều lượng. Sau đó phải gián đoạn hoặc chấm dứt việc tiêm.

Truyền nhỏ giọt liên tục

Trong các trường hợp điều trị dai dẳng và nhịp tim nhanh liên quan đến cơn đau tim hoặc để ổn định tác dụng của sốc điện cho cùng một chỉ định, nên dùng liều 50 mg/10 ml dưới dạng truyền nhỏ giọt liên tục. Trong trường hợp truyền liên tục, có thể sử dụng tổng liều cao hàng ngày (lên đến 2000 mg trong vòng 24 giờ) vì truyền và bài tiết có thể được phối hợp rất tốt. Do đó, nồng độ thuốc đạt hiệu quả trong huyết tương ở mỗi tình trạng bệnh lý khác nhau có thể được duy trì liên tục trong thời gian dài. 

Liều khuyến cáo: 0,5 - 1 mg/kg/giờ. 

Việc truyền dịch nên được thiết lập dưới sự kiểm soát điện tâm đồ. Điều này đặc biệt đúng đối với những bệnh nhân bị bệnh cơ tim giãn nở, cần có kết nối màn hình điện tâm đồ để truyền dịch lâu hơn. Sự suy giảm của các thông số điện tâm đồ cá nhân có thể là một dấu hiệu của việc dùng quá liều lượng. Việc truyền dịch sau đó phải được điều chỉnh cho phù hợp. 

Ghi chú: Nồng độ natri huyết thanh không được vượt quá giá trị 145 - 150 mg.

Trẻ em

Trừ khi có quy định khác, không được vượt quá liều khuyến cáo 1 mg cho mỗi kg trọng lượng cơ thể ở trẻ em.

Đối tượng khác

Ở những bệnh nhân bị suy giảm chức năng gan hoặc suy tim sung huyết, nên dùng liều thấp hơn (10 - 30 mg/h) do làm giảm độ thanh thải.

Tác dụng phụ trên tim mạch

Hiệu ứng co cơ âm tính và tác dụng co mạch của ajmaline có thể kích hoạt hoặc làm trầm trọng thêm tình trạng suy tim.

Việc sử dụng ajmaline có thể kích hoạt hoặc làm trầm trọng thêm chứng loạn nhịp tim (hiệu ứng loạn nhịp tim). Chúng có thể xảy ra dưới dạng nhịp nhanh nhĩ và rung nhĩ, nhịp nhanh thất và rung thất, xoắn đỉnh và thậm chí ngừng tim.

Tần số thất có thể giảm khi có rung nhĩ hoặc cuồng động sau khi dùng ajmaline có thể xuất hiện đe doạ tính mạng. Hơn nữa, ajmaline có thể dẫn đến nhịp tim chậm xoang, tắc nghẽn xoang nhĩ, ức chế truyền kích thích trong não thất, block AV.

Suy tâm thu: Đặc biệt là sau khi tiêm IV nhanh có thể bị giảm huyết áp đáng kể.

Tác dụng phụ ngoài tim

Rất hiếm khi dùng liệu pháp ajmaline quan sát thấy ứ mật trong gan, triệu chứng biến mất sau khi ngừng thuốc. Không thể điều trị bằng thuốc đối với chứng ứ mật.

Ngưng sử dụng thuốc ngay lập tức nếu xảy ra các triệu chứng dưới đây trong vòng hai đến bốn tuần đầu tiên: Sốt, ngứa, vàng mắt, nước tiểu nâu, phân màu nhạt, nhiệt độ tăng vài ngày trước khi nghỉ ngơi. Các triệu chứng này có thể tăng lên. 

Sử dụng ajmaline có thể dẫn đến sự xuất hiện của cảm giác nóng và các triệu chứng đỏ bừng và ít thường xuyên hơn đối với các triệu chứng ở đường tiêu hóa (buồn nôn, nôn, tiêu chảy, chán ăn, táo bón).

Co giật và dị cảm hiếm khi được báo cáo sau khi truyền IV nhanh. Ngừng hô hấp sau khi truyền IV nhanh đã được báo cáo.

Các trường hợp không có triệu chứng ban đầu hiếm khi xảy ra trong quá trình điều trị.

Transaminase tăng lên đến ba lần giá trị bình thường trong vài tuần đầu điều trị đã được báo cáo.

Tổn thương gan cũng đã được thấy trong một số trường hợp cá biệt.

Đồng thời, có dấu hiệu thay đổi miễn dịch ở các cơ quan khác như các triệu chứng ngoài da, đau khớp, viêm cầu thận, tán huyết, suy thận, suy tủy xương, tăng IgE, IgG và IgM cũng như các kháng thể kháng tế bào và kháng nhân.

Những thay đổi trong công thức máu (mất bạch cầu hạt, giảm tiểu cầu) đã được quan sát thấy trong một số trường hợp cá biệt với ajmaline.

Lưu ý chung

Mặc dù ajmaline đã được sử dụng cho trẻ em, việc sử dụng không có rủi ro vẫn chưa được đảm bảo đầy đủ.

Lưu ý với phụ nữ có thai

Ajmaline không nên được sử dụng trong ba tháng đầu của thai kỳ vì không có dữ liệu về độc tính sinh sản từ các thí nghiệm trên động vật và không có tài liệu tham khảo về việc sử dụng trong thời kỳ mang thai.

Chỉ nên cân nhắc sử dụng ajmaline trong những trường hợp nặng, khi lợi ích cho người mẹ lớn hơn nguy cơ có thể xảy ra cho thai nhi. Về nguyên tắc, có thể ảnh hưởng đến tim và thần kinh trung ương đối với thai nhi, vì vậy ajmaline chỉ nên được sử dụng trong thai kỳ nếu ajmaline có chỉ định chặt chẽ, bệnh nhân được theo dõi lâm sàng, giảm liều.

Lưu ý với phụ nữ cho con bú

Chưa có dữ liệu nào về sự bài tiết ajmaline trong sữa mẹ.

Lưu ý khi lái xe và vận hành máy móc

Ajmaline có thể làm giảm khả năng lái xe và sử dụng máy móc, đặc biệt là khi bắt đầu điều trị và khi thay đổi đơn thuốc và liên quan đến việc uống rượu.

Quá liều và xử trí

Quá liều và độc tính

Các triệu chứng chỉ xuất hiện sau khoảng thời gian tiềm ẩn không có triệu chứng từ 50 đến 90 phút.  

Liều độc

• Nhiễm độc nhẹ từ 2 mg/kg. 

• Nhiễm độc nặng từ 3 - 4 mg/kg.

• Nguy hiểm đến tính mạng từ 5 mg/kg.

Các triệu chứng nhiễm độc

Giảm tốc độ khử cực và tác dụng ức chế tim có thể dẫn đến nhiều rối loạn tim mạch: 

• Tụt huyết áp, sốc tim, phù phổi, thiểu niệu đến vô niệu.

• Nhịp tim chậm, rối loạn dẫn truyền: Mở rộng ORS, block trong não thất, block AV toàn phần, không tâm thu.

• Làm trầm trọng thêm rối loạn nhịp tim nhanh (ví dụ như xoắn đỉnh) cho đến rung thất.

Cách xử lý khi quá liều

Theo dõi chuyên sâu ngay lập tức. Trong trường hợp loạn nhịp nhanh, truyền natri dưới dạng dung dịch 1 mol trong 2 - 3 phút (ví dụ: Dung dịch NaCl, dung dịch natri bicarbonat, dung dịch natri lactat) với liều lượng sau: 

• Người lớn là 100 - 160 mg, trẻ em có thể 0,5 - 2 mg/kg trọng lượng cơ thể khi kiểm tra mức natri.

• Đối với rối loạn nhịp tim và hỗ trợ tuần hoàn, truyền dopamine (2 - 10 mg/kg/phút) hoặc orciprenaline để điều trị rung thất, chuyển đổi điện, để mất nhịp tim, kích thích điện, máy tạo nhịp tim tạm thời hoặc xoa bóp tim ngoài, nếu cần thông khí sớm.

• Truyền máu XAD4 là một phương pháp hạ nồng độ huyết tương tương đối hiệu quả.

Ghi chú: Các hoạt động của enzym có thể đã tăng lên trong giai đoạn ngộ độc cấp tính sẽ trở lại bình thường trong vòng 2 - 3 ngày.

Quên liều và xử trí

Uống liều đã quên ngay khi nhớ. Nếu gần đến giờ uống liều kế tiếp, bỏ qua liều quên và uống thuốc theo liều khuyến cáo kế tiếp. Không uống liều gấp đôi để bù cho liều đã quên.