Bivalirudin - Thuốc chống đông máu

Tên thuốc gốc (Hoạt chất)

Bivalirudin

Loại thuốc

Thuốc chống huyết khối, thuốc ức chế trực tiếp thrombin.

Dạng thuốc và hàm lượng

Bột cô đặc để pha dung dịch tiêm hoặc truyền: 250mg.

• Bivalirudin được chỉ định làm thuốc chống đông máu ở bệnh nhân điều trị can thiệp mạch vành qua da (PCI), bao gồm cả bệnh nhân nhồi máu cơ tim đoạn ST chênh lên (STEMI) đang trải qua PCI nguyên phát.
• Bivalirudin cũng được chỉ định để điều trị bệnh nhân người trưởng thành bị đau thắt ngực không ổn định/nhồi máu cơ tim không có đoạn ST chênh lên (UA/NSTEMI) được lên kế hoạch can thiệp khẩn cấp hoặc sớm.
• Bivalirudin nên được dùng với aspirin và clopidogrel.

Bivalirudin là một chất ức chế thrombin trực tiếp và đặc hiệu, liên kết với cả vị trí xúc tác và liên kết anion của thrombin pha dịch và cục máu đông.

Thrombin đóng một vai trò trung tâm trong quá trình hình thành huyết khối, hoạt động để phân cắt fibrinogen thành các đơn phân fibrin và kích hoạt yếu tố XIII thành yếu tố XIIIa, cho phép fibrin phát triển một khung liên kết chéo cộng hóa trị để ổn định huyết khối. Thrombin cũng kích hoạt yếu tố V và VIII, thúc đẩy quá trình tạo thêm thrombin, và kích hoạt các tiểu cầu. Bivalirudin ức chế các tác dụng này của thrombin.

Sự gắn kết và tác động của bivalirudin với thrombin có thể đảo ngược khi thrombin phân cắt từ từ liên kết bivalirudin, Arg3-Pro4, dẫn đến phục hồi chức năng vị trí hoạt động của thrombin. Do đó, bivalirudin ban đầu hoạt động như một chất ức chế hoàn toàn không cạnh tranh của thrombin, nhưng chuyển đổi theo thời gian để trở thành chất ức chế cạnh tranh cho phép các phân tử thrombin bị ức chế ban đầu tương tác với các chất nền đông máu khác và đông máu nếu cần.

Hấp thu

Sinh khả dụng của bivalirudin đường tĩnh mạch đạt tuyệt đối và cho tác dụng ngay lập tức. Nồng độ trung bình ở trạng thái ổn định của bivalirudin sau khi truyền tĩnh mạch liên tục với liều 2,5 mg/kg/giờ là 12,4 µg/ml.

Phân bố

Bivalirudin được phân bố nhanh chóng giữa huyết tương và dịch ngoại bào. Thể tích phân bố ở trạng thái ổn định là 0,1 l/kg. Bivalirudin không liên kết với protein huyết tương (ngoài thrombin) hoặc với hồng cầu.

Chuyển hóa

Là một peptide, bivalirudin trải qua quá trình dị hóa thành các axit amin thành phần, với việc tái chế axit amin sau đó trong cơ thể. Bivalirudin được chuyển hóa bởi protease, bao gồm thrombin. Khoảng 20% ​​bivalirudin được bài tiết dưới dạng không đổi qua nước tiểu.

Thải trừ

Thải trừ theo quy trình bậc nhất với thời gian bán thải cuối là 25 ± 12 phút ở bệnh nhân có chức năng thận bình thường. Độ thanh thải tương ứng là khoảng 3,4 ± 0,5 ml/phút/kg.

Tương tác với các thuốc khác

Sử dụng kết hợp với các sản phẩm thuốc chống đông máu (heparin, warfarin, thuốc làm tan huyết khối hoặc thuốc chống kết tập tiểu cầu) có thể làm tăng nguy cơ chảy máu.

Bivalirudin chống chỉ định trong các trường hợp:

• Quá mẫn với hoạt chất hoặc bất kỳ tá dược nào của thuốc.
• Đang xuất huyết nặng hoặc tăng nguy cơ xuất huyết do rối loạn đông máu và/hoặc rối loạn đông máu không hồi phục.
• Tăng huyết áp nặng không kiểm soát được.
• Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn bán cấp.
• Suy thận nặng (GFR < 30 ml/phút) và ở những bệnh nhân phụ thuộc vào lọc máu.

Bivalirudin nên được sử dụng bởi bác sĩ có kinh nghiệm trong điều trị bệnh mạch vành cấp tính hoặc trong các thủ thuật can thiệp mạch vành.

Người lớn

Bệnh nhân đang điều trị PCI, bao gồm cả PCI nguyên phát:

Liều khuyến cáo của bivalirudin cho bệnh nhân đang điều trị PCI là tiêm tĩnh mạch liều nạp 0,75 mg/kg thể trọng, ngay sau đó truyền tĩnh mạch với tốc độ 1,75 mg/kg thể trọng/giờ trong ít nhất thời gian của thủ thuật. Có thể tiếp tục truyền 1,75 mg/kg thể trọng/giờ trong tối đa 4 giờ sau PCI và ở bệnh nhân STEMI nên được tiếp tục đến 4 giờ sau PCI. Có thể tiếp tục truyền với liều thấp hơn, 0,25 mg/kg/giờ, trong 4 - 12 giờ nữa khi cần thiết về mặt lâm sàng.

Bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định/nhồi máu cơ tim không có đoạn ST chênh lên (UA/NSTEMI):

• Liều khởi đầu được khuyến cáo của bivalirudin cho bệnh nhân có hội chứng mạch vành cấp (ACS) là tiêm tĩnh mạch 0,1 mg/kg, sau đó truyền 0,25 mg/kg/giờ. Những bệnh nhân được quyết định điều trị bằng thuốc có thể tiếp tục truyền 0,25 mg/kg/giờ trong tối đa 72 giờ. Nếu những bệnh nhân này được tiến hành PCI, nên tiêm thêm 0,5 mg/kg bivalirudin trước khi làm thủ thuật và tăng liều bivalirudin truyền lên 1,75 mg/kg/giờ trong suốt thời gian của thủ thuật.
• Sau PCI, cần giảm liều truyền còn 0,25 mg/kg/giờ và có thể được tiếp tục trong 4 đến 12 giờ nếu cần thiết trên lâm sàng.
• Đối với những bệnh nhân tiến hành phẫu thuật bắc cầu động mạch vành (CABG) không bơm (không dùng tuần hoàn ngoài cơ thể), nên tiếp tục truyền tĩnh mạch bivalirudin cho đến thời điểm phẫu thuật. Ngay trước khi phẫu thuật, nên dùng liều 0,5 mg/kg tiêm tĩnh mạch (bolus) sau đó truyền tĩnh mạch 1,75 mg/kg/giờ trong suốt thời gian phẫu thuật.
• Đối với những bệnh nhân tiến hành phẫu thuật CABG có bơm (có dùng tuần hoàn ngoài cơ thể), nên tiếp tục truyền tĩnh mạch bivalirudin cho đến 1 giờ trước khi phẫu thuật, sau đó nên ngừng truyền và điều trị bệnh nhân bằng heparin không phân đoạn (UFH).

Sử dụng đồng thời với liệu pháp chống đông máu khác:

• Ở những bệnh nhân STEMI trải qua PCI nguyên phát, liệu pháp bổ trợ tiêu chuẩn trước khi nhập viện nên bao gồm clopidogrel và có thể bao gồm việc sử dụng sớm UFH.
• Bệnh nhân có thể được bắt đầu dùng bivalirudin 30 phút sau khi ngừng tiêm tĩnh mạch heparin không phân đoạn, hoặc 8 giờ sau khi ngừng sử dụng heparin trọng lượng phân tử thấp tiêm dưới da.
• Bivalirudin có thể được sử dụng cùng với chất ức chế GP IIb/IIIa.

Trẻ em

Hiện tại không có chỉ định cho việc sử dụng bivalirudin ở trẻ em dưới 18 tuổi.

Đối tượng khác

Bệnh nhân suy thận:

• Ở bệnh nhân suy thận nhẹ hoặc trung bình không nên điều chỉnh liều bivalirudin cho hội chứng mạch vành cấp (0,1 mg/kg bolus/0,25 mg/kg/giờ truyền).
• Bệnh nhân suy thận trung bình (GFR 30 - 59 ml/phút) đang được tiến hành PCI (cho dù đang được dùng bivalirudin để điều trị hội chứng mạch vành cấp hay không) nên được truyền với tốc độ truyền thấp hơn: 1,4 mg/kg/giờ. Liều bolus không thay đổi.

Bệnh nhân suy gan: Không cần điều chỉnh liều.

Người cao tuổi: Cần tăng cường nhận thức do nguy cơ chảy máu cao ở người cao tuổi vì chức năng thận suy giảm. Điều chỉnh liều cho nhóm tuổi này nên dựa trên chức năng thận.

Rất thường gặp

Xuất huyết nhỏ ở bất kì vị trí nào.

Thường gặp

Xuất huyết nặng, giảm hemoglobin.

Ít gặp

Giảm tiểu cầu, thiếu máu. Quá mẫn, bao gồm phản ứng phản vệ và sốc.

Đau đầu, tụ máu, huyết áp thấp, chảy máu cam, xuất huyết hầu họng.

Xuất huyết đường tiêu hóa, xuất huyết sau phúc mạc, xuất huyết nướu, buồn nôn.

Tiểu ra máu.

Hiếm gặp

Chỉ số INR tăng. Xuất huyết nội sọ, xuất huyết tai.

Nhồi máu cơ tim, cơn đau thắt ngực, huyết khối động mạch vành, xuất huyết màng ngoài tim, nhịp tim chậm, nhịp nhanh thất.

Phát ban, mày đay, đau lưng, xuất huyết phổi.

Lưu ý chung

• Bivalirudin không dùng để tiêm bắp.
• Bệnh nhân phải được theo dõi cẩn thận về các triệu chứng và dấu hiệu chảy máu trong khi điều trị, đặc biệt nếu bivalirudin được kết hợp với một thuốc chống đông máu khác.
• Sử dụng kết hợp các sản phẩm thuốc chống đông máu có thể làm tăng nguy cơ chảy máu.
• Ở những bệnh nhân đang dùng warfarin được điều trị bằng bivalirudin, nên xem xét theo dõi (INR) để đảm bảo INR trở lại mức trước khi điều trị sau khi ngừng điều trị bằng bivalirudin.
• Huyết khối trong stent cấp tính (< 24 giờ) đã được quan sát thấy ở những bệnh nhân STEMI được tiến hành PCI nguyên phát và đã được quản lý bằng Phương pháp tái thông mạch máu đích (TVR). Phần lớn các trường hợp này không tử vong. Nguy cơ tăng huyết khối trong stent cấp tính này được quan sát thấy trong 4 giờ đầu tiên sau khi kết thúc thủ thuật ở những bệnh nhân ngừng truyền bivalirudin vào cuối thủ thuật hoặc được truyền tiếp tục với liều giảm 0,25 mg/kg/giờ.

Lưu ý với phụ nữ có thai

Dữ liệu về việc sử dụng bivalirudin ở phụ nữ có thai khá hạn chế. Các nghiên cứu trên động vật không đầy đủ về ảnh hưởng của thuốc đến quá trình mang thai. Do đó, bivalirudin không nên được dùng trong thời kỳ mang thai trừ khi thực sự cần thiết trên lâm sàng cho người mẹ.

Lưu ý với phụ nữ cho con bú

Chưa biết liệu bivalirudin có được bài tiết vào sữa mẹ hay không. Bivalirudin nên được dùng thận trọng ở phụ nữ cho con bú.

Lưu ý khi lái xe và vận hành máy móc

Bivalirudin không có hoặc ảnh hưởng không đáng kể đến khả năng lái xe và sử dụng máy móc.

Quá liều và xử trí

Quá liều và độc tính

Các trường hợp dùng quá liều gấp 10 lần liều khuyến cáo đã được báo cáo trong các thử nghiệm lâm sàng. Liều lượng đơn lẻ của bivalirudin lên đến 7,5 mg/kg cũng đã được báo cáo. Tình trạng xuất huyết đã được báo cáo trong các trường hợp quá liều.

Cách xử lý khi quá liều

Trong trường hợp quá liều, nên ngừng điều trị bằng bivalirudin ngay lập tức và theo dõi chặt chẽ các dấu hiệu xuất huyết ở bệnh nhân.

Trong trường hợp xuất huyết nặng, nên ngừng điều trị bằng bivalirudin ngay lập tức. Hiện tại không có thuốc giải độc đặc hiệu cho bivalirudin, tuy nhiên, bivalirudin có thể được thải qua thẩm phân máu.

Quên liều và xử trí

Bivalirudin chỉ được sử dụng khi cần thiết, nên không có lịch dùng thuốc hàng ngày.