Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn: Nguyên nhân, triệu chứng điển hình và điều trị

Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn là gì?

Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn là bệnh nhiễm trùng lớp nội mạc của quả tim. Biểu hiện đại thể là những tổn thương sùi. Đây là bệnh rất nặng, nếu không được phát hiện và điều trị sớm bệnh thường dẫn đến tử vong. Ngày nay dù có nhiều tiến bộ trong các kháng sinh điều trị cũng như phẫu thuật nhưng tỷ lệ tử vong của bệnh vẫn còn khá cao.

Các khuyến cáo hướng dẫn về bệnh thường dựa trên ý kiến của các chuyên gia bởi vì tỷ lệ mắc bệnh thấp, không có các thử nghiệm ngẫu nhiên và số lượng các phân tích gộp còn hạn chế.

Tổn thương nội mạc van tim

Lớp nội mạc bình thường kháng lại sự tập hợp của vi khuẩn và kháng lại quá trình nhiễm trùng bởi các vi khuẩn lưu hành trong máu. Các nứt vỡ cơ học của lớp nội mạc làm bộc lộ các protein nền ngoại bào ở dưới lớp nội mạc, làm sản xuất yếu tố tổ chức, rồi lắng đọng fibrin và tiểu cầu tạo điều kiện thuận lợi cho sự kết dính vi khuẩn và gây nhiễm trùng.

Tổn thương nội mạc có thể do các tổn thương cơ học do dòng máu xoáy mạnh, do các điện cực hoặc do catheter, do viêm nhiễm như viêm tim do thấp tim, hoặc do các biến đổi thoái hóa ở người già, các biến đổi thoái hóa này đi kèm với tình trạng viêm nhiễm, các ổ loét nhỏ và các mẩu huyết khối nhỏ.

Viêm nhiễm lớp nội mạc mà không có tổn thương van tim vẫn có thể gây viêm nội tâm mạc, thường do S.aureus và các vi trùng nội bào khác.

Vãng trùng huyết

Cả hai yếu tố quy mô của nhiễm khuẩn huyết và khả năng gắn kết của vi khuẩn gây bệnh vào van tim đã bị tổn thương đều rất quan trọng. Lưu ý là, nhiễm khuẩn huyết không chỉ xảy ra sau các thủ thuật xâm lấn mà còn là hậu quả của sự nhai thức ăn, chải răng.

Tình trạng nhiễm khuẩn huyết tự phát này có mức độ thấp và xảy ra trong thời gian ngắn (1 – 100 đơn vị tạo khuẩn lạc (cfu)/ml máu, xảy ra trong khoảng thời gian < 10 phút), nhưng tình trạng nhiễm khuẩn huyết tự phát này lại xảy ra với tỷ lệ cao, vì vậy mà có thể giải thích tại sao hầu hết các ca viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn không có liên quan tới các thủ thuật xâm lấn.

Vi khuẩn gây bệnh và sự đề kháng của vật chủ

Các vi khuẩn gây bệnh kinh điển (S.aureus, Streptococcus spp., và Enterococcus spp.) bám vào van tổn thương, kết dính với các phân tử trong chất nền của vật chủ trên các van bị tổn thương (ví dụ như fibrinogen, fibronectin, các protein của tiểu cầu).

Tiếp theo quá trình tạo khuẩn lạc, các vi khuẩn đã kết dính này phải thoát khỏi sự đề kháng của vật chủ. Các vi khuẩn Gram dương kháng lại bổ thể. Tuy vậy, chúng có thể là mục tiêu phá hủy của các protein diệt khuẩn của tiểu cầu (PMP), là các protein được sản xuất từ các tiểu cầu hoạt hóa và diệt vi khuẩn bằng cách phá hoại màng huyết tương của chúng.

Các vi khuẩn phân lập từ các bệnh nhân viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn thường là kháng với các protein này, trong khi các vi khuẩn tương tự phân lập được từ các nhiễm trùng khác không phải viêm nội tâm mạc thì lại là các khuẩn nhạy cảm. Vì vậy, thoát khỏi được sự tiêu diệt của PMP (protein diệt khuẩn của tiểu cầu) là đặc trưng điển hình của các vi khuẩn gây viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.

Sùi nội mạc có thể dẫn đến biến chứng hở hoặc hẹp van tim, áp xe cơ tim, hoặc phình mạch. Chẩn đoán đòi hỏi phải có biểu hiện nhiễm vi sinh vật trong máu và siêu âm tim. Điều trị bao gồm điều trị kháng sinh kéo dài và phẫu thuật.

Những dấu hiệu và triệu chứng của viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

Tới 90% bệnh nhân có sốt, sốt thường đi kèm với rét run, ăn mất ngon và gầy sút. Tiếng thổi tại tim được phát hiện ở 85% các bệnh nhân viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.

Các dấu hiệu kinh điển vẫn thường thấy ở các nước đang phát triển, mặc dù các dấu hiệu ngoại biên đặc trưng của bệnh ngày càng không thấy nhiều nữa, vì bệnh nhân thường đi khám ở giai đoạn sớm của bệnh.

Tuy nhiên, các hiện tượng miễn dịch và các dấu hiệu về mạch máy như các xuất huyết nhỏ, nốt Roth, viêm cầu thận vẫn còn phổ biến; tắc mạch não, mạch phổi, mạch lách xảy ra 30% số bệnh nhân viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.

Với các bệnh nhân có sốt, nghi ngờ chẩn đoán được tăng thêm bởi các dấu hiệu xét nghiệm có tình trạng nhiễm trùng, như tăng protein phản ứng C (CRP), hoặc máu lắng tăng, bạch cầu tăng, thiếu máu, đái máu vi thể. Tuy nhiên, các dấu hiệu này thường thiếu đặc hiệu và không được đưa vào tiêu chuẩn chẩn đoán hiện nay.

Biểu hiện bệnh không điển hình thường gặp ở người già hoặc ở bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch, thường ít có sốt so với bệnh nhân trẻ. Do đó, cần cảnh giác cao khi loại trừ viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn ở các bệnh nhân này và ở các nhóm nguy cơ cao khác.

Biến chứng có thể gặp khi mắc bệnh viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

Suy tim là biến chứng nặng và thường gặp nhất trong viêm nội tâm mạch nhiễm khuẩn. Trừ khi có các bệnh lý nặng kèm theo, suy tim là chỉ định phẫu thuật sớm ở bệnh nhân viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.

Không kiểm soát được nhiễm trùng thường gặp nhất do nhiễm khuẩn lan ra vùng quanh van hoặc do loại vi khuẩn khó điều trị và là chỉ định phẫu thuật sớm ở bệnh nhân viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.

Tắc mạch hệ thống rất thường gặp, chiếm 6 – 20% các ca viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, nguy cơ tắc mạch cao nhất trong 2 tuần đầu điều trị kháng sinh và có liên quan rõ ràng với kích thước (>10mm) và mức độ di động của mảnh sùi.

Biến chứng thần kinh có tỷ lệ từ 20 – 40% các ca viêm nội tâm mạc và là hậu quả chính của tắc mạch. Đột quỵ làm tăng tử vong.

Các biến chứng khác như phình mạch nhiễm trùng, suy thận cấp, biến chứng dạng thấp, áp xe lách, viêm cơ tim, viêm màng ngoài tim.

Tử vong.

Khi nào cần gặp bác sĩ?

Nếu có bất kỳ triệu chứng nào nêu trên xảy ra, bạn nên liên hệ ngay với bác sĩ để được kiểm tra và tư vấn. Chẩn đoán và điều trị sớm sẽ giảm nguy cơ tăng nặng của bệnh viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn và giúp bạn mau chóng hồi phục sức khỏe.

Nguyên nhân dẫn đến viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

Viêm nội tâm mạc cấy máu dương tính

Đây là loại viêm nội tâm mạc quan trọng nhất, chiếm gần 85% toàn bộ các viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn. Các vi khuẩn gây bệnh thường gặp nhất là tụ cầu, liên cầu và Enterococcus.

Viêm nội tâm mạc cấy máu âm tính do sử dụng kháng sinh trước đó

Tình trạng này xảy ra ở các bệnh nhân đã được dùng kháng sinh để điều trị sốt không rõ nguyên nhân trước khi cấy máu và chẩn đoán viêm nội tâm mạc không được đặt ra; rốt cuộc thì chẩn đoán viêm nội tâm mạc cũng được cân nhắc khi các đợt sốt phải lập lại nhiều lần sau khi ngừng kháng sinh. Cấy máu vẫn âm tính nhiều ngày sau khi đã ngừng kháng sinh, vi khuẩn gây bệnh thường gặp nhất là liên cầu họng hoặc coagulase-negative Staphylococci (CNS).

Loại viêm nội tâm mạc thường đi kèm với cấy máu âm tính mặc dù chưa sử dụng kháng sinh

Loại viêm nội tâm mạc này thường do các vi khuẩn khó nuôi cấy như các biến thể dinh dưỡng, các vi khuẩn gram âm thuộc nhóm HACEK (Haemophilus parainfluenzae, H. aphrophilus, H.paraphrophilus, H.influenzae, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae và K.dentrificans), Brucella và nấm.

Loại viêm nội tâm mạc luôn có cấy âm tính là viêm nội tâm mạc cấy máu âm tính thực sự

Loại viêm nội tâm mạc này thường do các vi khuẩn nội bào như Coxiella burnetii, Bartonella, Chlamydia, và Tropheryma whipplei – vi khuẩn gây bệnh Whipple. Nhìn chung, loại viêm nội tâm mạc này chiếm 5% các loại viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn. Chẩn đoán dựa vào xét nghiệm huyết thanh học, nuôi cấy tế bào hoặc khuếch đại gen.