Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn: Nguyên nhân, triệu chứng điển hình và điều trị

Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn là gì? 

Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn là bệnh nhiễm trùng lớp nội mạc của quả tim. Biểu hiện đại thể là những tổn thương sùi. Đây là bệnh rất nặng, nếu không được phát hiện và điều trị sớm bệnh thường dẫn đến tử vong. Ngày nay dù có nhiều tiến bộ trong các kháng sinh điều trị cũng như phẫu thuật nhưng tỷ lệ tử vong của bệnh vẫn còn khá cao.

Các khuyến cáo hướng dẫn về bệnh thường dựa trên ý kiến của các chuyên gia bởi vì tỷ lệ mắc bệnh thấp, không có các thử nghiệm ngẫu nhiên và số lượng các phân tích gộp còn hạn chế.

Tổn thương nội mạc van tim

Lớp nội mạc bình thường kháng lại sự tập hợp của vi khuẩn và kháng lại quá trình nhiễm trùng bởi các vi khuẩn lưu hành trong máu. Các nứt vỡ cơ học của lớp nội mạc làm bộc lộ các protein nền ngoại bào ở dưới lớp nội mạc, làm sản xuất yếu tố tổ chức, rồi lắng đọng fibrin và tiểu cầu tạo điều kiện thuận lợi cho sự kết dính vi khuẩn và gây nhiễm trùng.

Tổn thương nội mạc có thể do các tổn thương cơ học do dòng máu xoáy mạnh, do các điện cực hoặc do catheter, do viêm nhiễm như viêm tim do thấp tim, hoặc do các biến đổi thoái hóa ở người già, các biến đổi thoái hóa này đi kèm với tình trạng viêm nhiễm, các ổ loét nhỏ và các mẩu huyết khối nhỏ.

Viêm nhiễm lớp nội mạc mà không có tổn thương van tim vẫn có thể gây viêm nội tâm mạc, thường do S.aureus và các vi trùng nội bào khác.

Vãng trùng huyết

Cả hai yếu tố quy mô của nhiễm khuẩn huyết và khả năng gắn kết của vi khuẩn gây bệnh vào van tim đã bị tổn thương đều rất quan trọng. Lưu ý là, nhiễm khuẩn huyết không chỉ xảy ra sau các thủ thuật xâm lấn mà còn là hậu quả của sự nhai thức ăn, chải răng.

Tình trạng nhiễm khuẩn huyết tự phát này có mức độ thấp và xảy ra trong thời gian ngắn (1 – 100 đơn vị tạo khuẩn lạc (cfu)/ml máu, xảy ra trong khoảng thời gian < 10 phút), nhưng tình trạng nhiễm khuẩn huyết tự phát này lại xảy ra với tỷ lệ cao, vì vậy mà có thể giải thích tại sao hầu hết các ca viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn không có liên quan tới các thủ thuật xâm lấn.

Vi khuẩn gây bệnh và sự đề kháng của vật chủ

Các vi khuẩn gây bệnh kinh điển (S.aureus, Streptococcus spp., và Enterococcus spp.) bám vào van tổn thương, kết dính với các phân tử trong chất nền của vật chủ trên các van bị tổn thương (ví dụ như fibrinogen, fibronectin, các protein của tiểu cầu).

Tiếp theo quá trình tạo khuẩn lạc, các vi khuẩn đã kết dính này phải thoát khỏi sự đề kháng của vật chủ. Các vi khuẩn Gram dương kháng lại bổ thể. Tuy vậy, chúng có thể là mục tiêu phá hủy của các protein diệt khuẩn của tiểu cầu (PMP), là các protein được sản xuất từ các tiểu cầu hoạt hóa và diệt vi khuẩn bằng cách phá hoại màng huyết tương của chúng.

Các vi khuẩn phân lập từ các bệnh nhân viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn thường là kháng với các protein này, trong khi các vi khuẩn tương tự phân lập được từ các nhiễm trùng khác không phải viêm nội tâm mạc thì lại là các khuẩn nhạy cảm. Vì vậy, thoát khỏi được sự tiêu diệt của PMP (protein diệt khuẩn của tiểu cầu) là đặc trưng điển hình của các vi khuẩn gây viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.

Sùi nội mạc có thể dẫn đến biến chứng hở hoặc hẹp van tim, áp xe cơ tim, hoặc phình mạch. Chẩn đoán đòi hỏi phải có biểu hiện nhiễm vi sinh vật trong máu và siêu âm tim. Điều trị bao gồm điều trị kháng sinh kéo dài và phẫu thuật.

Những dấu hiệu và triệu chứng của viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

Tới 90% bệnh nhân có sốt, sốt thường đi kèm với rét run, ăn mất ngon và gầy sút. Tiếng thổi tại tim được phát hiện ở 85% các bệnh nhân viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.

Các dấu hiệu kinh điển vẫn thường thấy ở các nước đang phát triển, mặc dù các dấu hiệu ngoại biên đặc trưng của bệnh ngày càng không thấy nhiều nữa, vì bệnh nhân thường đi khám ở giai đoạn sớm của bệnh.

Tuy nhiên, các hiện tượng miễn dịch và các dấu hiệu về mạch máy như các xuất huyết nhỏ, nốt Roth, viêm cầu thận vẫn còn phổ biến; tắc mạch não, mạch phổi, mạch lách xảy ra 30% số bệnh nhân viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.

Với các bệnh nhân có sốt, nghi ngờ chẩn đoán được tăng thêm bởi các dấu hiệu xét nghiệm có tình trạng nhiễm trùng, như tăng protein phản ứng C (CRP), hoặc máu lắng tăng, bạch cầu tăng, thiếu máu, đái máu vi thể. Tuy nhiên, các dấu hiệu này thường thiếu đặc hiệu và không được đưa vào tiêu chuẩn chẩn đoán hiện nay.

Biểu hiện bệnh không điển hình thường gặp ở người già hoặc ở bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch, thường ít có sốt so với bệnh nhân trẻ. Do đó, cần cảnh giác cao khi loại trừ viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn ở các bệnh nhân này và ở các nhóm nguy cơ cao khác.

Biến chứng có thể gặp khi mắc bệnh viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

Suy tim là biến chứng nặng và thường gặp nhất trong viêm nội tâm mạch nhiễm khuẩn. Trừ khi có các bệnh lý nặng kèm theo, suy tim là chỉ định phẫu thuật sớm ở bệnh nhân viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.

Không kiểm soát được nhiễm trùng thường gặp nhất do nhiễm khuẩn lan ra vùng quanh van hoặc do loại vi khuẩn khó điều trị và là chỉ định phẫu thuật sớm ở bệnh nhân viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.

Tắc mạch hệ thống rất thường gặp, chiếm 6 – 20% các ca viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, nguy cơ tắc mạch cao nhất trong 2 tuần đầu điều trị kháng sinh và có liên quan rõ ràng với kích thước (>10mm) và mức độ di động của mảnh sùi.

Biến chứng thần kinh có tỷ lệ từ 20 – 40% các ca viêm nội tâm mạc và là hậu quả chính của tắc mạch. Đột quỵ làm tăng tử vong. 

Các biến chứng khác như phình mạch nhiễm trùng, suy thận cấp, biến chứng dạng thấp, áp xe lách, viêm cơ tim, viêm màng ngoài tim.

Tử vong.

Khi nào cần gặp bác sĩ?

Nếu có bất kỳ triệu chứng nào nêu trên xảy ra, bạn nên liên hệ ngay với bác sĩ để được kiểm tra và tư vấn. Chẩn đoán và điều trị sớm sẽ giảm nguy cơ tăng nặng của bệnh viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn và giúp bạn mau chóng hồi phục sức khỏe.

Nguyên nhân dẫn đến viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

Viêm nội tâm mạc cấy máu dương tính

Đây là loại viêm nội tâm mạc quan trọng nhất, chiếm gần 85% toàn bộ các viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn. Các vi khuẩn gây bệnh thường gặp nhất là tụ cầu, liên cầu và Enterococcus.

Viêm nội tâm mạc cấy máu âm tính do sử dụng kháng sinh trước đó

Tình trạng này xảy ra ở các bệnh nhân đã được dùng kháng sinh để điều trị sốt không rõ nguyên nhân trước khi cấy máu và chẩn đoán viêm nội tâm mạc không được đặt ra; rốt cuộc thì chẩn đoán viêm nội tâm mạc cũng được cân nhắc khi các đợt sốt phải lập lại nhiều lần sau khi ngừng kháng sinh. Cấy máu vẫn âm tính nhiều ngày sau khi đã ngừng kháng sinh, vi khuẩn gây bệnh thường gặp nhất là liên cầu họng hoặc coagulase-negative Staphylococci (CNS).

Loại viêm nội tâm mạc thường đi kèm với cấy máu âm tính mặc dù chưa sử dụng kháng sinh

Loại viêm nội tâm mạc này thường do các vi khuẩn khó nuôi cấy như các biến thể dinh dưỡng, các vi khuẩn gram âm thuộc nhóm HACEK (Haemophilus parainfluenzae, H. aphrophilus, H.paraphrophilus, H.influenzae, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae và K.dentrificans), Brucella và nấm.

Loại viêm nội tâm mạc luôn có cấy âm tính là viêm nội tâm mạc cấy máu âm tính thực sự

Loại viêm nội tâm mạc này thường do các vi khuẩn nội bào như Coxiella burnetii, Bartonella, Chlamydia, và Tropheryma whipplei – vi khuẩn gây bệnh Whipple. Nhìn chung, loại viêm nội tâm mạc này chiếm 5% các loại viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn. Chẩn đoán dựa vào xét nghiệm huyết thanh học, nuôi cấy tế bào hoặc khuếch đại gen.

Những ai có nguy cơ mắc phải (bị) viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn?

Dịch tễ học bệnh viêm nội tâm mạc đã thay đổi căn bản trong vài năm gần đây, đặc biệt ở các nước phát triển. Trước đây, bệnh hay xảy ra ở người trẻ tuổi đã được xác định là có bệnh van tim từ trước (chủ yếu là bệnh van tim do thấp). Ngày nay, bệnh viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn xảy ra ở nhóm bệnh nhân lớn tuổi hơn.

Yếu tố làm tăng nguy cơ mắc (bị) viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn thường là hậu quả từ các thủ thuật chăm sóc sức khỏe, ở cả các bệnh nhân không có bệnh van tim từ trước, hoặc ở bệnh nhân mang van tim nhân tạo.

Các yếu tố hướng bệnh mới nổi lên là van tim nhân tạo, xơ van do thoái hóa, tiêm chích ma túy, cùng với tăng tần suất các thăm dò xâm lấn gây nguy cơ nhiễm khuẩn huyết, các thủ thuật chăm sóc sức khỏe.

Phương pháp xét nghiệm và chẩn đoán viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

Bác sĩ sẽ khám lâm sàng và nghi ngờ viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn nếu bệnh nhân có các biểu hiện sau:

• Có tiếng thổi mới xuất hiện ở tim.

• Có biến cố tắc mạch không rõ nguyên nhân.

• Nhiễm trùng huyết không rõ nguyên nhân (đặc biệt khi vi khuẩn gây bệnh là loại thường gặp trong viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn).

• Sốt là dấu hiệu thường gặp nhất trong viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn. Có thể không có sốt ở người già, người đã dùng kháng sinh trước đó, ở bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch, hoặc trong viêm nội tâm mạc do vi khuẩn ít độc lực hoặc do các vi khuẩn không điển hình.

Ngoài ra, bác sĩ sẽ cho bệnh nhân làm thêm các cận lâm sàng sau:

Siêu âm tim:

Ngày nay, người ta đã nhận thấy rõ ràng là siêu âm tim qua thành ngực và qua thực quản có tầm quan trọng thiết yếu và sẵn có trong chẩn đoán viêm nội tâm mạc, trong xử trí và theo dõi bệnh.

Các tổn thương đặc hiệu có thể được phát hiện trên siêu âm tim gồm: Sùi, apxe van tim, thành tim, giả phình, thủng tổ chức tim, viêm rò, phình van tim… Cần phải tiến hành ngay siêu âm tim, ngay khi nghi ngờ viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.

Ba tổn thương phát hiện bởi siêu âm tim là tiêu chuẩn chính trong chẩn đoán viêm nội tâm mạc là sùi, apxe và hở van nhân tạo mới xuất hiện. Nếu siêu âm lần đầu không thấy sùi, phải làm siêu âm lại sau 7 – 10 ngày khi lâm sàng vẫn còn nghi ngờ viêm nội tâm mạc, thậm chí phải làm lại siêu âm sớm hơn đối với viêm nội tâm mạc do S.aureus.

Các xét nghiệm chẩn đoán vi trùng gây bệnh: Cấy máu; các kỹ thuật miễn dịch học hoặc tổ chức học và kỹ thuật sinh học phân tử.

Phương pháp điều trị viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn hiệu quả

Sử dụng kháng sinh để diệt vi khuẩn. Ngoại khoa giúp loại trừ các vật liệu đã bị nhiễm trùng và dẫn lưu apxe. Sự đề kháng của bệnh nhân rất ít hữu ích, do vậy kháng sinh diệt khuẩn hiệu quả hơn kháng sinh kiềm khuẩn. Các aminogluycosid có tác dụng hiệp đồng với các chất ức chế vách tế bào vi khuẩn (như beta-lactam và glycopeptid) trong hoạt động diệt vi khuẩn và có tác dụng rút ngắn liệu trình điều trị (đối với liên cầu họng) và diệt vi khuẩn (đối với Enterococcus spp.).

Do các vi khuẩn dung nạp kém với kháng sinh do chúng ở trong các sùi, trong các màng sinh học của cơ thể, trong viêm nội tâm mạc van nhân tạo, cho nên phải kéo dài thời gian điều trị (6 tuần) để diệt hết vi khuẩn ở van tim. Phối hợp các kháng sinh diệt khuẩn được ưa dùng hơn đơn trị liệu để chống lại sự dung nạp của vi khuẩn.

Điều trị PVE nên dài ngày hơn (ít nhất là 6 tuần) điều trị NVE (2 – 6 tuần). Đối với viêm nội tâm mạc van nhân tạo do tụ cầu, nên dùng phối hợp thêm rifampin kể cả khi mới chỉ nghi ngờ chủng này gây bệnh.

Đối với NVE có chỉ định thay van, kháng sinh cần được dùng sau mổ và bắt đầu cho khi kết quả cấy tổ chức van tim dương tính, dựa vào kháng sinh đồ.

Kháng sinh cần được cho sớm ngay sau khi cấy máu kết thúc. Trong lúc chờ kết quả cấy màu thì cho kháng sinh theo quy ước: Ampiciilin 2g tiêm tĩnh mạch mỗi 4 giờ kết hợp với Gentamycin 1,0 mg/kg cân nặng TM mỗi 8 giờ. Có thể thay thế bằng nafcillin 1,5g tiêm TM mỗi 4 giờ hoặc Vancomycin 1g tiêm TM mỗi 12 giờ.

Khi có kháng sinh đồ cần điều chỉnh kháng sinh theo chế độ chuẩn.

Chú ý kiểm tra và theo dõi các chức năng thận, gan… để chọn kháng sinh và liều thích hợp.

Không nên dùng chống đông để ngăn ngừa tắc mạch trong viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.

Điều trị ngoại khoa cho viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn là lấy đi những mảnh sùi hoặc hoại tử mà không thể điều trị nội khoa được, sửa lại van hoặc thay van bị tổn thương. Chỉ định điều trị ngoại khoa cho viêm nội tâm mạc nhiễm trùng là một quyết định khó khăn nhưng rất cần thiết trong một số hoàn cảnh. 

Lưu ý: Các loại thuốc khi dùng phải tuân thủ theo sự hướng dẫn của bác sĩ.

Những thói quen sinh hoạt có thể giúp bạn hạn chế diễn tiến của viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

Chế độ sinh hoạt:

• Tuân thủ theo hướng dẫn của bác sĩ trong việc điều trị. 

• Duy trì lối sống tích cực, hạn chế sự căng thẳng.

• Liên hệ ngay với bác sĩ khi cơ thể có những bất thường trong quá trình điều trị.

• Thăm khám định kỳ để được theo dõi tình trạng sức khỏe, diễn tiến của bệnh và để bác sĩ tìm hướng điều trị phù hợp trong thời gian tiếp theo nếu bệnh chưa có dấu hiệu thuyên giảm.

Chế độ dinh dưỡng:

Chưa có dữ liệu.

Phương pháp phòng ngừa viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn hiệu quả

Để phòng ngừa bệnh hiệu quả, bạn có thể tham khảo một số gợi ý dưới đây:

• Dùng kháng sinh dự phòng khi tiến hành các thủ thật có nguy cơ cao gây viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn trên bệnh nhân có bệnh lý tim mạch dễ mắc viêm nội tâm mạc, nhưng chỉ giới hạn chỉ định này đối với nguy cơ cao nhất.

• Xử trí khi có nhiễm trùng tại cơ quan được tiến hành làm thủ thuật.

• Các bệnh nhân chuẩn bị mổ để đặt van nhân tạo hoặc vật liệu nội mạch nhân tạo thì kháng sinh dự phòng quanh phẫu thuật cần được xem xét. Vi khuẩn thường gặp nhất ở giai đoạn sớm (<1 năm sau mổ) gây nhiễm trùng van nhân tạo là CNS và S.aureus. Phòng bệnh phải được bắt đầu ngay trước mổ và phải được nhắc lại nếu cuộc mổ kéo dài. Phải chữa trị mọi nguồn nhiễm trùng huyết tiềm tàng từ răng miệng ít nhất 2 tuần trước mổ.