Ketamine: Một loại thuốc mê

Tên thuốc gốc (Hoạt chất)

Ketamin.

Loại thuốc

Thuốc mê.

Dạng thuốc và hàm lượng

Ketamin tiêm tĩnh mạch hay tiêm bắp dưới dạng ketamin hydroclorid. Liều lượng được tính theo ketamin base.

• Lọ 20 ml (10 mg/ml).
• Lọ 10 ml (50 mg/ml, 100 mg/ml) 
• Lọ 5 ml (100 mg/ml).

Gây mê để làm thủ thuật, chẩn đoán hay phẫu thuật ngắn mà không yêu cầu phải gây giãn cơ; gây mê sau đó duy trì mê bằng các thuốc khác hoặc gây mê bổ sung. Ketamin có giá trị đặc biệt trong gây mê nhiều lần ở trẻ em.

Các lĩnh vực áp dụng đặc biệt hay các thủ thuật gây đau thì sử dụng tiêm bắp.

Cắt bỏ mô hoại tử, băng bó gây đau, ghép da ở người bị bỏng, và cả các phẫu thuật nông khác.

Các kỹ thuật chẩn đoán thần kinh như bơm hơi chụp não, chụp não thất, làm tủy đồ và chọc ống sống.

Các kỹ thuật chẩn đoán và mổ mắt, tai, mũi, mồm, kể cả nhổ răng. Gây mê ở người có nguy cơ thấp suy chức năng sống, hay phải tránh gây suy chức năng sống, nếu có thể.

Các kỹ thuật chỉnh hình như nắn xương kín, đóng đinh xương đùi, cắt cụt và sinh thiết.

Soi đại tràng sigma tiểu phẫu thuật hậu môn và trực tràng, cắt bao quy đầu và xoang chân lông.

Các thao tác đặt cathete vào tim.

Mở tử cung lấy thai, dùng đơn độc hoặc phối hợp ở bệnh nhân không bị tăng huyết áp.

Gây mê ở người hen, hoặc làm giảm thiểu những nguy cơ bị cơn co thắt phế quản hay cần phải gây mê ngay khi đang bị co thắt phế quản.

Đau sau phẫu thuật (phẫu thuật lồng ngực, bụng, chỉnh hình)

Đơn trị hoặc chất bổ trợ cho các thuốc giảm đau khác (như opioat) để giảm đau cấp tính tại khoa cấp cứu hoặc sơ cấp cứu trước khi nhập viện.

Hỗ trợ để kiểm soát cơn đau mãn tính do nhiều nguyên nhân khác nhau.

Điều trị trầm cảm nặng và kháng điều trị liên quan đến rối loạn trầm cảm nặng hoặc rối loạn lưỡng cực.

Ketamin có tác dụng gây mê ngắn, xuất hiện nhanh cơ chế gây mê do cắt đứt chọn lọc những con đường hội tụ ở não, thuốc gây dịu thần kinh và làm mất trí nhớ trong đó người bệnh vẫn có vẻ tỉnh nhưng cách biệt với môi trường, bất động và không cảm thấy đau. Với liều thấp không đủ gây mê, ketamin có tác dụng giảm đau. Bình thường ketamin không ảnh hưởng trên các phản xạ ở họng và thanh quản; trương lực cơ vẫn bình thường hoặc hơi tăng.

Hấp thu

Ketamin hấp thu nhanh sau khi tiêm và phân bố nhanh vào các mô được tưới máu tốt kể cả não.

Phân bố

Nghiên cứu trên súc vật cho thấy ketamin tập trung nhiều ở mô mỡ, gan và phổi. Thể tích phân bố khoảng 3 lít/kg.

Chuyển hóa và thải trừ

Ketamin chuyển hóa ở gan tạo thành chất chuyển hóa có hoạt tính. Các đường chuyển hóa khác là phản ứng hydroxyl hóa vòng cyclohexan và liên hợp với acid glucuronic. 

Thải trừ

90% liều được bài xuất ra nước tiểu trong đó có khoảng 4% dưới dạng ketamin nguyên vẹn, 5% được thải trừ theo đường phân. Thời gian bán thải cuối là khoảng 2-3 giờ và độ thanh thải là 1,3 lít/phút.

Tương tác với các thuốc khác

Ketamin làm tăng tác dụng ức chế thần kinh cơ của tubocurarin và atracurium .

Dùng ketamin cùng với theophylin làm tăng nguy cơ gây cơn động kinh và nhịp tim nhanh.

Ketamin dùng cùng hormon giáp trạng có nguy cơ tăng huyết áp và nhịp tim nhanh. 

Ketamin làm tăng tác dụng của các tác nhân kháng cholinergic.

Không khuyến cáo dùng ketamin với ergometrin trong sản khoa. 

Các thuốc mê đường hô hấp loại halogenhydrocarbon như enfluran, halothan, isofluran và methoxyfluran có thể kéo dài thời gian bán thải của ketamin.

Các thuốc chống tăng huyết áp hay ức chế thần kinh trung ương kể cả những thuốc dùng để tiền mê hay khởi mê, bổ sung hoặc duy trì mê có thể làm tăng nguy cơ hạ huyết áp và/hoặc ức chế hô hấp khi dùng kết hợp với ketamin.

Ketamine đối kháng với tác dụng thôi miên của thiopental.

Tương kỵ thuốc 

Không tiêm ketamin và barbiturat trong cùng một bơm tiêm. Khi cần phối hợp ketamin với diazepam, nên dùng riêng biệt từng loại và không trộn lẫn trong cùng một dụng cụ.

Mẫn cảm với ketamin và bất cứ thành phần nào của thuốc.

Người mà huyết áp tăng cao sẽ gây ra một nguy cơ nghiêm trọng (suy tim, bệnh tim mạch nặng, tiền sử đột quỵ, chấn thương não, phù não hoặc xuất huyết não, cường giáp không kiểm soát và khủng hoảng nhiễm độc giáp).

Người bệnh bị sản giật hay tiền sản giật, người có rối loạn chuyển hóa porphyrin.

Người lớn

Gây mê toàn thân:

Liều khởi đầu:

• Tiêm tĩnh mạch liều duy nhất 1-2 mg/kg trong 60 giây hoặc truyền tĩnh mạch nhỏ giọt dung dịch ketamin 0,1% trong dextrose 5% hay natri clorid 0,9% với tốc độ truyền nhỏ giọt trong khoảng 20 ml/phút bằng kỹ thuật nhỏ giọt. Không nên dùng quá 4,5 mg/kg.
• Tiêm bắp: 5-10 mg/kg, không nên dùng quá 13 mg/kg. 

Liều duy trì:

• Tiêm tĩnh mạch một lần, tiêm nhắc lại nửa liều khởi đầu nếu cần; hoặc truyền nhỏ giọt với tốc độ 10-50 microgam/kg với tốc độ 1-2 mg/phút. Liều duy trì phụ thuộc vào yêu cầu gây mê của người bệnh và dùng thêm thuốc mê khác. Những vận động co cứng và giật rung có thể xảy ra trong khi gây mê không có nghĩa là cần phải dùng thêm ketamin.
• Tiêm bắp lặp lại một nửa liều khởi đầu khi cần thiết.
• Gây mê bổ sung vào gây tê tại chỗ: Tiêm tĩnh mạch 5-30 mg (tối đa 30 mg) trước khi dùng thuốc tê tại chỗ. Có thể tiêm nhắc lại khi cần thiết.

Tác dụng dịu thần kinh và giảm đau:

Tiêm tĩnh mạch khởi đầu là 200-750 microgam (0,2-0,75 mg)/kg trong 2-3 phút, sau đó tiếp tục truyền tĩnh mạch 5-20 microgam (0,005-0,02 mg)/kg/phút.

Tiêm bắp khởi đầu là 2-4 mg/kg, sau đó tiếp tục truyền tĩnh mạch 5-20 microgam/kg/phút.

Đường uống: 5-8 mg/kg cho một liều, dùng 30 phút trước điều trị. 

Lưu ý: Loại 100 mg/ml không dùng để tiêm tĩnh mạch trừ khi pha loãng thích hợp, loại 10 mg/ml không khuyến cáo pha loãng.

Trẻ em 

Tham khảo liều lượng người lớn. An toàn và hiệu quả không được thiết lập ở bệnh nhân < 16 tuổi; tuy nhiên, ketamin đã được sử dụng rộng rãi ở bệnh nhi trong nhiều cơ sở khác nhau. Không nên dùng cho trẻ nhỏ < 3 tháng tuổi vì có thể làm tăng nguy cơ biến chứng đường thở, bao gồm tắc nghẽn đường thở, co thắt thanh quản và ngừng thở.

Đối tượng khác 

Người cao tuổi: Tham khảo liều lượng người lớn

Suy gan: Cần xem xét giảm liều ở bệnh nhân xơ gan hoặc các dạng suy gan khác

Suy thận: Nồng độ ketamin đã được báo cáo là cao hơn 20% ở những người bị suy thận cấp so với những người có chức năng thận bình thường.

Thường gặp 

Huyết áp có thể tăng, tăng từ 20 - 25% so với trước khi gây mê. Nhịp tim nhanh cũng thường thấy.

Tăng trương lực cơ, có các biểu hiện cử động co cứng và giật rung đôi khi giống như cơn động kinh. 

Các phản ứng cấp gồm mê sảng, đặc trưng bởi những giấc mơ sống động (vui vẻ hay không vui vẻ) hoặc ảo giác có hay không kèm theo hoạt động tâm thần vận động, được biểu hiện bằng lú lẫn và hành vi kích động, ảo thị giác. Có thể xảy ra trong vòng 24 giờ sau sử dụng, gặp ở 12% bệnh nhân. Thường gặp nhiều hơn ở những người bệnh trong khoảng 15 - 45 tuổi.

Run, phát âm ngọng.

Ít gặp 

Nhịp tim chậm, hạ huyết áp.

Suy hô hấp, có thể dẫn tới ngừng thở nếu tiêm tĩnh mạch quá nhanh hoặc tiêm liều cao.

Nôn nhưng thường không nặng. Tăng enzym gan.

Hiếm gặp

Loạn nhịp tim.

Co thắt thanh quản hay các dạng tắc đường hô hấp khác. Ăn không thấy ngon, buồn nôn hoặc nôn.

Nhìn đôi, rung giật nhãn cầu, tăng nhẹ nhãn áp.

Đau chỗ tiêm, ban đỏ tạm thời và/hoặc ban dạng sởi.

Không xác định tần suất 

Tăng áp lực nội nhãn, xét nghiệm chức năng gan bất thường

Lưu ý chung

Chỉ được dùng thuốc tại bệnh viện dưới sự hướng dẫn của các thầy thuốc gây mê có kinh nghiệm, trừ trường hợp cấp cứu. Phải có sẵn các trang bị hồi sức để cấp cứu.

Dùng barbiturat và/hoặc thuốc ngủ cùng với ketamin có thể kéo dài thời gian hồi phục. Trong thời gian hồi phục có thể có hiện tượng mê sảng cấp. Khi ketamin được sử dụng trên bệnh nhân ngoại trú, bệnh nhân không nên về nhà cho đến khi hồi phục hoàn toàn sau khi gây mê và sau đó phải được người thân đi kèm. Không nên dùng ketamin cho những người dễ bị ảo giác hoặc rối loạn tâm thần. 

Không dùng ketamin khi có tổn thương ở mắt hay tăng nhãn áp.

Thận trọng ở bệnh nhân có hội chứng trào ngược.

Có khả năng hít phải chất cản quang khi dùng ketamin trong gây mê thực nghiệm.

Thận trọng khi sử dụng cho người nghiện rượu mãn tính và bệnh nhân say rượu nặng, những bệnh nhân bị tăng áp lực dịch não tủy trước khi thẩm mỹ, có tiền sử động kinh hoặc rối loạn sức khỏe tâm thần (như tâm thần phân liệt, rối loạn tâm thần cấp tính), bệnh nhân cường giáp hoặc bệnh nhân được thay thế tuyến giáp, bệnh nhân bị nhiễm trùng phổi hoặc đường hô hấp trên, bệnh nhân có tổn thương khối nội sọ, có chấn thương đầu hoặc não úng thủy, bệnh nhân giảm thể tích tuần hoàn, mất nước hoặc bệnh tim, đặc biệt là bệnh mạch vành (như suy tim sung huyết, thiếu máu cục bộ cơ tim và nhồi máu cơ tim), bệnh nhân tăng huyết áp nhẹ đến trung bình và loạn nhịp nhanh.

Chức năng tim nên được theo dõi liên tục trong suốt quá trình ở những bệnh nhân bị tăng huyết áp hoặc mất bù tim. 

Ketamin không được chỉ định cũng như không được khuyến khích sử dụng lâu dài.

Lưu ý với phụ nữ có thai

Độ thanh thải ketamin giảm trong thời kỳ mang thai, có thể gây suy hô hấp ở trẻ sơ sinh nếu sử dụng trong thời kỳ mang thai. 

Không có nghiên cứu đầy đủ và có kiểm soát ở phụ nữ có thai. Không được khuyến khích sử dụng trong khi mang thai hoặc sinh nở.

Lưu ý với phụ nữ cho con bú

Chưa có tài liệu nào nói về những tai biến xảy ra ở người. Tuy nhiên vì thời gian bán thải của ketamin là 2,17 giờ ở những người bệnh không dùng thuốc trước đó, cho nên sau khoảng 11 giờ, không còn thấy thuốc trong huyết tương của người mẹ nữa. Vì vậy cho bú sau 12 giờ thì lượng ketamin còn không đáng kể để gây tác dụng dược lý ở trẻ.

Lưu ý khi lái xe và vận hành máy móc

Bệnh nhân nên được cảnh báo rằng không nên lái xe, vận hành máy móc nguy hiểm hoặc tham gia vào các hoạt động nguy hiểm trong 24 giờ trở lên sau khi gây mê.

Quá liều Ketamine và xử trí

Quá liều và độc tính

Dùng quá liều có thể gây ức chế hô hấp, vì vậy nên luôn sẵn sàng biện pháp thông khí để hỗ trợ. 

Cách xử lý khi quá liều

Trợ hô hấp bằng máy để duy trì độ bão hòa oxygen thích hợp trong máu và đào thải carbon dioxyd thường được sử dụng hơn là dùng thuốc hồi sức.

Quên liều và xử trí

Thuốc được sử dụng tại cơ sở y tế nên không xảy ra tình trạng quên liều ở bệnh nhân.