Viên nén Janumet XR 50mg/1000mg MSD hỗ trợ chế độ ăn kiêng, cải thiện kiểm soát đường huyết tuýp 2 (14 viên)

Trước khi sử dụng thuốc bạn cần đọc kỹ hướng dẫn sử dụng và tham khảo thông tin bên dưới.

Chống chỉ định

Thuốc Janumet XR 50 mg/1000 mg chống chỉ định trong các trường hợp sau:

• Bệnh thận hoặc rối loạn chức nặng thận, gợi ý qua creatinine huyết thanh ≥ 1,5 mg/dL (nam), ≥ 1,4 mg/dL (nữ) hoặc có hệ số thanh thải creatinine bất thường có thể do bệnh lý như truỵ tim mạch, nhồi máu cơ tim và nhiễm trùng huyết.

• Bệnh nhân có tiền sử quá mẫn với sitagliptin phosphate, metformin hydrochloride hoặc bất kỳ thành phần nào khác của Janumet XR.

• Bệnh nhân toan chuyển hóa cấp tính hoặc mãn tính, bao gồm cả nhiễm toan ceton do tiểu đường, có hoặc không có hôn mê.

Nên ngưng Janumet XR tạm thời ở bệnh nhân được chụp X quang có tiêm tĩnh mạch chất cản quang gắn iod phóng xạ, vì sử dụng các chất như thế có thể gây thay đổi chức năng thận cấp tính.

Thận trọng khi sử dụng

Janumet XR

Không dùng Janumet XR cho bệnh nhân đái tháo đường type 1 hoặc để điều trị nhiễm toan ceton do đái tháo đường.

Viêm tụy

Đã có báo cáo về viêm tụy cấp, bao gồm viêm tụy xuất huyết hoặc hoại tử gây tử vong và không gây tử vong ở bệnh nhân dùng sitagliptin. Nên thông báo cho bệnh nhân biết triệu chứng đặc trưng của viêm tụy cấp là đau bụng dữ dội và liên tục. Viêm tụy được ghi nhận phục hồi sau khi ngưng dùng sitagliptin. Nếu nghi ngờ viêm tụy, nên ngừng dùng Janumet XR và các thuốc có nghi ngờ khác.

Giám sát chức năng thận

Metformin và sitagliptin được đào thải chủ yếu qua thận. Nguy cơ tích lũy metformin và nhiễm toan lactic tăng theo mức độ suy thận. Chống chỉ định dùng Janumet XR ở bệnh nhân suy thận nặng (eGFR < 30 mL/phút/1,73 m2).

Nên đánh giá chức năng thận trước khi khởi đầu điều trị với Janumet XR và sau đó định kỳ ít nhất hàng năm. Nên đánh giá chức năng thận thường xuyên hơn ở bệnh nhân được đoán trước sẽ rối loạn chức năng thận và ngưng dùng Janumet XR nếu có bằng chứng suy thận.

Hạ đường huyết trong liệu pháp kết hợp với sulfonylurea (SU) hoặc với insulin

Giống như các thuốc trị tăng đường huyết khác, đã quan sát thấy hạ đường huyết khi dùng sitagliptin và metformin kết hợp với insulin hoặc một thuốc nhóm SU. Do đó, để giảm nguy cơ hạ đường huyết do SU hoặc insulin, có thể xem xét giảm liều SU hoặc insulin.

Sitagliptin phosphate

Hạ đường huyết trong liệu pháp kết hợp với sulfonylurea (SU) hoặc với insulin

Trong các thử nghiệm lâm sàng với sitagliptin đơn trị liệu và dùng kết hợp với các thuốc được biết rõ không gây hạ đường huyết (như metformin hoặc chất chủ vận PPARγ - nhóm thiazolidinediones), tỷ lệ các báo cáo hạ đường huyết khi dùng sitagliptin cũng tương tự như ở bệnh nhân dùng placebo. Giống như các thuốc trị tăng đường huyết khác, đã quan sát thấy hạ đường huyết khi dùng sitagliptin kết hợp với insulin hoặc một thuốc nhóm SU. Do đó, để giảm nguy cơ hạ đường huyết do SU hoặc do insulin, có thể xem xét giảm liều SU hoặc insulin.

Phản ứng quá mẫn

Đã có các báo cáo về những phản ứng quá mẫn nghiêm trọng ở bệnh nhân dùng sitagliptin. Các phản ứng này bao gồm phản ứng phản vệ, phù mạch và các bệnh lý tróc da kể cả hội chứng Stevens - Johnson. Vì các phản ứng này được báo cáo tự nguyện từ dân số chưa biết rõ cỡ mẫu, nên thường không thể ước tính chắc chắn tần suất hoặc xác lập mối quan hệ nhân quả với việc sử dụng thuốc. Các phản ứng này bắt đầu xuất hiện trong 3 tháng đầu điều trị với sitagliptin, với vài báo cáo xảy ra sau liều đầu tiên. Nếu nghi ngờ có phản ứng quá mẫn, phải ngưng dùng Janumet XR, đánh giá các nguyên nhân tiềm ẩn khác và dùng trị liệu đái tháo đường khác thay thế.

Metformin hydrochloride

Nhiễm toan lactic

Nhiễm toan lactic là biến chứng chuyển hóa hiếm gặp nhưng nghiêm trọng, có thể xảy ra do tích lũy metformin trong lúc điều trị với Janumet XR có thể gây tử vong khoảng 50% trường hợp. Nhiễm toan lactic cũng có thể xảy ra cùng với một số các tình trạng sinh lý bệnh khác, bao gồm đái tháo đường và bất cứ lúc nào có tình trạng giảm tưới máu mô và giảm oxy trong máu. Nhiễm toan lactic có đặc điểm là tăng lactate trong máu (> 5 mmol/L), giảm pH máu, rối loạn điện giải với tăng khoảng trống anion và tăng tỷ lệ lactate/pyruvate. Khi metformin được xem là nguyên nhân gây nhiễm toan lactic, thường nồng độ metformin trong huyết tương > 5 ng/mL.

Tỷ lệ nhiễm toan lactic được báo cáo rất thấp ở bệnh nhân dùng metformin hydrochloride. Các trường hợp xảy ra chủ yếu ở bệnh nhân đái tháo đường bị suy thận đáng kể, bao gồm bệnh lý ở thận lẫn giảm tưới máu thận, thường khi có nhiều vấn đề về sức khỏe/phẫu thuật xảy ra cùng lúc và dùng nhiều loại thuốc cùng lúc. Bệnh nhân suy tim sung huyết cần điều trị bằng thuốc, đặc biệt là người suy tim sung huyết không ổn định hoặc cấp tính có nguy cơ giảm tưới máu và giảm oxy máu, đều tăng nguy cơ nhiễm toan lactic.

Nguy cơ nhiễm toan lactic tăng theo mức độ suy thận và tuổi tác bệnh nhân. Do đó, có thể giảm đáng kể nguy cơ nhiễm toan lactic bằng cách giám sát thường xuyên chức năng thận ở bệnh nhân dùng metformin (đặc biệt là người cao tuổi) và dùng liều metformin tối thiểu có hiệu quả. Không nên khởi đầu điều trị metformin ở bệnh nhân > 80 tuổi trừ khi chức năng thận bình thường vì các bệnh nhân này dễ nhiễm toan lactic hơn.

Ngoài ra, ngưng dùng metformin ngay khi có bất kỳ tình trạng liên quan đến giảm oxy máu, mất nước hoặc nhiễm trùng. Do suy chức năng gan có thể hạn chế đáng kể khả năng thải trừ lactate, nên thường tránh dùng metformin ở bệnh nhân có bằng chứng lâm sàng hoặc xét nghiệm về bệnh gan. Bệnh nhân nên cẩn thận tránh uống rượu quá mức khi đang dùng metformin, dù uống trong thời gian ngắn hoặc kéo dài, vì rượu có khả năng làm tăng tác động của metformin hydrochloride lên chuyển hóa lactate. Ngoài ra, nên ngưng dùng metformin tạm thời trước khi chụp X - quang có tiêm chất cản quang đường tĩnh mạch và trước khi được phẫu thuật.

Tình trạng bắt đầu nhiễm toan lactic thường không dễ phát hiện và chỉ kèm theo những triệu chứng không đặc hiệu như mệt mỏi, đau cơ, giảm hô hấp, tăng tình trạng buồn ngủ và đau bụng. Có thể bị hạ thân nhiệt, hạ huyết áp và chậm nhịp tim còn chịu được với tình trạng toan hóa rõ rệt hơn.

Hướng dẫn bệnh nhân thông báo cho bác sĩ ngay nếu chúng xảy ra. Nên ngưng dùng metformin cho đến khi giải quyết các tình trạng này. Có thể hữu ích khi đo nồng độ các chất điện giải, thể ceton trong huyết thanh, đường huyết và nếu có chỉ định, đo pH máu, lactate máu và nồng độ metformin trong máu. Một khi bệnh nhân đã dùng ổn định bất kỳ liều nào của metformin, thì các triệu chứng ở đường tiêu hóa thường gặp khi khởi đầu trị liệu có khả năng không liên quan đến thuốc. Những triệu chứng đường tiêu hóa xảy ra về sau có thể do nhiễm toan lactic hoặc các bệnh nghiêm trọng khác.

Nồng độ lactate trong huyết tương tĩnh mạch lúc đói cao hơn mức tối đa cho phép nhưng < 5 mmol/L ở bệnh nhân dùng metformin không nhất thiết biểu thị tình trạng nhiễm toan lactic đang đến mà có thể là do những cơ chế khác như kiểm soát kém bệnh đái tháo đường hoặc béo phì, vận động thể lực nhiều, các vấn đề kỹ thuật khi lấy mẫu máu.

Nên nghĩ đến nhiễm toan lactic ở bất kỳ bệnh nhân đái tháo đường có tình trạng nhiễm toan chuyển hóa nhưng không có bằng chứng nhiễm toan lactic (ceton niệu và ceton máu). Nhiễm toan lactic là tình trạng y khoa khẩn cấp, cần được điều trị tại bệnh viện. Cần ngưng dùng metformin ngay khi bệnh nhân bị nhiễm toan lactic và điều trị tức thì bằng các biện pháp nâng đỡ tổng quát.

Vì có thể thẩm tách metformin hydrochloride (với độ thanh lọc đến 170 mL/phút trong điều kiện huyết động học tốt), nên khuyến cáo thẩm phân máu tức thì để điều chỉnh tình trạng toan hóa và để loại bỏ lượng metformin tích lũy. Việc điều trị như vậy thường làm mất các triệu chứng và bình phục tức thì.

Hạ đường huyết

Hạ đường huyết không xảy ra ở bệnh nhân dùng metformin đơn độc trong các trường hợp sử dụng thuốc như thường lệ, nhưng có thể xảy ra nếu thu nạp không đủ calori để bù đắp tình trạng hoạt động quá mức, hoặc trong lúc dùng đồng thời các thuốc giảm đường huyết khác (như các sulfonylurea và insulin) và rượu (ethanol). Bệnh nhân cao tuổi, yếu sức, suy dinh dưỡng, người thiểu năng tuyến thượng thận hoặc tuyến yên, ngộ độc rượu, đặc biệt nhạy cảm với tác động hạ đường huyết. Có thể khó nhận biết tình trạng hạ đường huyết ở người cao tuổi và ở người đang dùng thuốc chẹn thụ thể β - adrenergic.

Sử dụng đồng thời các thuốc có thể ảnh hưởng đến chức năng thận hoặc sự thải trừ metformin

Nên cẩn thận khi dùng đồng thời các thuốc có khả năng ảnh hưởng đến chức năng thận hoặc làm thay đổi đáng kể huyết động học hoặc có thể cản trở sự thải trừ metformin, như là các thuốc cation được đào thải qua sự bài tiết ở ống thận.

Chụp X quang có tiêm chất cản quang gắn iode phóng xạ (ví dụ chụp đường niệu có tiêm cản quang, chụp đường mật có tiêm cản quang, chụp động mạch và chụp cắt lớp điện toán với chất cản quang tĩnh mạch)

Các thủ thuật chụp X quang có tiêm chất cản quang gắn iode phóng xạ có thể dẫn đến thay đổi chức năng thận cấp tính và thường liên kết với nhiễm toan lactic ở bệnh nhân dùng metformin. Do đó, nếu dự định tiến hành bất kỳ thủ thuật chụp X quang nào, nên tạm thời ngưng dùng Janumet XR ngay lúc chụp hoặc trước khi tiến hành chụp, cho đến 48 giờ sau khi chụp và chỉ dùng lại thuốc sau khi đánh giá chức năng thận bình thường.

Tình trạng giảm oxy

Trụy tim mạch (sốc) do bất kỳ nguyên nhân, suy tim sung huyết cấp, nhồi máu cơ tim cấp và các bệnh lý khác có đặc điểm giảm oxy máu thường liên kết với nhiễm axít lactic và cũng có thể gây nitơ huyết do nguyên nhân trước thận (tăng nồng độ các chất thải nitơ trong máu). Nên ngưng trị liệu Janumet XR ngay nếu xảy ra các biến cố như thế.

Phẫu thuật

Nên ngưng dùng Janumet XR tạm thời khi tiến hành bất kỳ phẫu thuật (ngoại trừ các thủ thuật nhỏ không kèm theo hạn chế thu nạp nước và thức ăn) và chỉ dùng trở lại khi bệnh nhân có thể ăn, uống qua đường miệng và chức năng thận đánh giá bình thường.

Uống rượu

Rượu đã được biết rõ có khả năng làm tăng tác động của metformin lên sự chuyển hóa lactate. Do đó, nên cảnh báo bệnh nhân không nên uống rượu nhiều trong thời gian ngắn (cấp tính) hoặc kéo dài (mãn tính) trong khi dùng Janumet XR.

Suy chức năng gan

Do suy chức năng gan thường liên quan với một số trường hợp nhiễm toan lactic, nên thường tránh dùng Janumet XR ở bệnh nhân có bằng chứng lâm sàng hoặc xét nghiệm về bệnh gan.

Nồng độ vitamin B12

Dùng metformin có thể làm giảm nồng độ vitamin B12 xuống dưới mức bình thường nhưng không có biểu hiện lâm sàng. Tình trạng giảm vitamin B12 có thể do cản trở hấp thu B12 từ phức hợp yếu tố nội tại - B12, tuy nhiên rất hiếm kết hợp với tình trạng thiếu máu và phục hồi nhanh khi ngưng dùng metformin hoặc thuốc bổ sung vitamin B12.

Nên đánh giá các thông số huyết học mỗi năm ở bệnh nhân dùng Janumet XR và kiểm tra, quản lý các thay đổi bất thường rõ rệt. Những người thu nạp hoặc hấp thu không đủ vitamin B12 hoặc calci có khả năng có nồng độ vitamin B12 dưới mức bình thường. Ở các bệnh nhân này, có thể đo nồng độ vitamin B12 huyết thanh thường qui mỗi 2 - 3 năm.

Thay đổi tình trạng lâm sàng của bệnh nhân đã kiểm soát tốt bệnh đái tháo đường type 2 trước đây

Nếu bệnh nhân đái tháo đường type 2 trước đây được kiểm soát tốt với Janumet XR lại có kết quả xét nghiệm bất thường hoặc có bệnh lý lâm sàng (đặc biệt bệnh không rõ ràng và khó xác định), nên đánh giá ngay để tìm bằng chứng nhiễm toan ceton hoặc nhiệm toan lactic. Nên bao gồm đánh giá các chất điện giải và thể ceton trong huyết thanh, glucose máu và, nếu được chỉ định, pH máu, lactate, pyruvate và nồng độ metformin trong máu. Phải ngưng Janumet XR ngay và bắt đầu dùng các biện pháp chữa trị phù hợp khác nếu xảy ra tình trạng toan hóa do 1 trong 2 dạng nhiễm toan này.

Không kiểm soát được glucose máu

Khi bệnh nhân đang ổn định với phác đồ trị liệu đái tháo đường nào đó lại gặp stress như sốt, chấn thương, nhiễm trùng hoặc phẫu thuật, thì có thể xảy ra mất kiểm soát đường huyết tạm thời. Vào các thời điểm như thế, có thể cần phải ngưng dùng Janumet XR và tạm thời dùng insulin. Có thể dùng lại Janumet XR sau khi đã qua khỏi đợt cấp tính này.

Sử dụng ở trẻ em

Chưa xác lập tính an toàn và hiệu lực của Janumet XR ở bệnh nhân trẻ em dưới 18 tuổi.

Sử dụng ở người cao tuổi

Janumet XR: Vì sitagliptin và metformin được đào thải chủ yếu qua thận và chức năng thận thường giảm khi cao tuổi, nên dùng cẩn thận Janumet XR khi tuổi càng cao. Nên thận trọng khi chọn liều và nên dựa trên sự giám sát cẩn thận và thường xuyên chức năng thận.

Sitagliptin phosphate: Trong các nghiên cứu lâm sàng, tính an toàn và hiệu quả của sitagliptin ở người cao tuổi (> 65 tuổi) tương tự như ở bệnh nhân < 65 tuổi.

Metformin hydrochloride: Không thấy sự khác biệt về đáp ứng điều trị giữa bệnh nhân cao tuổi và bệnh nhân trẻ tuổi hơn. Metformin bị đào thải chủ yếu tại thận và vì nguy cơ có phản ứng bất lợi nghiêm trọng đối với thuốc xảy ra cao hơn ở bệnh nhân suy thận, do đó chỉ dùng metformin ở bệnh nhân có chức năng thận bình thường.

Khả năng lái xe và vận hành máy móc

Chưa thực hiện các nghiên cứu về tác động của Janumet XR lên khả năng lái xe và vận hành máy móc hoặc người làm việc trên cao và các trường hợp khác. Tuy nhiên, người ta cho rằng Janumet XR không ảnh hưởng đến khả năng lái xe và vận hành máy móc hoặc người làm việc trên cao và các trường hợp khác.

Thời kỳ mang thai

Chưa có những nghiên cứu đầy đủ và đối chứng tốt ở phụ nữ có thai dùng Janumet XR hoặc với từng thành phần của thuốc, nên chưa biết rõ tính an toàn của thuốc ở phụ nữ có thai. Như các thuốc uống trị tăng đường huyết khác, không khuyến cáo sử dụng Janumet XR trong thai kỳ.

Thời kỳ cho con bú

Vẫn chưa biết rõ sitagliptin có bài tiết vào sữa người hay không. Do đó, không nên dùng Janumet XR cho phụ nữ đang cho con bú.

Tương tác thuốc

Sitagliptin và metformin

Dùng cùng lúc phác đồ nhiều liều sitagliptin (50 mg x 2 lần/ngày) và metformin (1000 mg x 2 lần/ngày) không làm thay đổi có ý nghĩa dược động học của sitagliptin hoặc metformin ở người bệnh đái tháo đường type 2.

Sitagliptin phosphate

Sitagliptin không tác động có ý nghĩa lâm sàng lên dược động học của những thuốc sau đây: Metformin, rosiglitazone, glyburide, simvastatin, warfarin và viên uống ngừa thai. Sitagliptin không ức chế các isozymes CYP là CYP3A4, 2C8 hoặc 2C9. Dựa trên dữ liệu in vitro, người ta cho rằng sitagliptin cũng không ức chế CYP2D6, 1A2, 2C19 hoặc 2B6 hoặc gây cảm ứng CYP3A4.

Các thuốc dùng phổ biến ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 không gây tác dụng có ý nghĩa lâm sàng lên dược động học sitagliptin bao gồm thuốc trị tăng cholesterol máu (statin, các fibrate, ezetimibe), thuốc kháng tiểu cầu (clopidogrel), thuốc trị tăng huyết áp (thuốc ức chế men chuyển, thuốc chẹn thụ thể angiotensin, thuốc chẹn thụ thể β, thuốc ức chế kênh canxi, hydrochlorothiazide), thuốc giảm đau và kháng viêm không steroid (naproxen, diclofenac, celecoxib), trị trầm cảm (bupropion, fluoxetine, sertraline), kháng histamine (cetirizine), ức chế bơm proton (omeprazole, lansoprazole), và các thuốc trị rối loạn cương dương (sildenafil).

Diện tích dưới đường cong và trung bình nồng độ đỉnh của digoxin tăng nhẹ khi dùng cùng sitagliptin. Mức độ tăng này không được xem có ý nghĩa lâm sàng. Nên giám sát bệnh nhân dùng digoxin cho thích hợp.

Metformin hydrochloride

Glyburide: Dùng metformin đơn trị kết hợp glyburide không gây bất kỳ thay đổi về dược động học hoặc dược lực học của metformin. AUC và Cmax của glyburide giảm, tuy nhiên biến thiên rất lớn. Vì bản chất dùng chế độ liều dùng duy nhất trong ngày (đơn liều) của nghiên cứu này và nồng độ glyburide trong máu không tương quan với các tác dụng dược lực học, nên ý nghĩa lâm sàng của tương tác này không chắc chắn.

Furosemide: Các thông số dược động học của cả hai thuốc đều bị ảnh hưởng khi dùng chung. Furosemide làm tăng nồng độ metformin huyết tương, Cmax và AUC mà không thay đổi đáng kể sự thanh thải metformin ở thận. Khi dùng với metformin, Cmax, AUC và thời gian bán thải của furosemide đều giảm đến, nhưng không thay đổi đáng kể hệ số thanh thải furosemide ở thận. Chưa có thông tin về tương tác giữa metformin và furosemide khi dùng chung dài hạn.

Nifedipine: Dùng thuốc chung với nifedipine đã làm tăng Cmax của metformin trong huyết tương và AUC, đồng thời làm tăng lượng thuốc thải trong nước tiểu. Tmax và thời gian bán thải không bị ảnh hưởng. Nifedipine làm tăng hấp thu metformin. Metformin có tác dụng không đáng kể lên nifedipine.

Các thuốc làm giảm độ thanh thải metformin: Dùng đồng thời các thuốc gây cản trở hệ thống vận chuyển phổ biến tại ống thận tham gia vào việc thải trừ metformin qua thận (ví dụ, chất vận chuyển cation hữu cơ - 2 (organic cationic transporter - 2 [OCT2])/các chất ức chế MATE (multidrug and toxin extrusion [MATE] inhibitors) như ranolazine, vandetanib, dolutegravir, và cimetidine) có thể làm tăng tiếp xúc toàn thân với metformin và có thể làm tăng nguy cơ nhiễm toan lactic. Cần cân nhắc lợi ích và nguy cơ khi sử dụng phối hợp này.

Các thuốc khác: Có những thuốc có khuynh hướng gây tăng đường huyết và có thể gây mất kiểm soát đường huyết, bao gồm nhóm thiazide và các thuốc lợi tiểu khác, corticosteroid, phenothiazine, các sản phẩm hormone tuyến giáp, estrogen, viên uống ngừa thai, phenytoin, acid nicotinic, các thuốc cường giao cảm, thuốc ức chế kênh calci và isoniazid. Khi dùng các thuốc này cùng với Janumet XR, phải theo dõi bệnh nhân chặt chẽ để duy trì kiểm soát đường huyết phù hợp.

Dược động học của metformin và propranolol, metformin và ibuprofen không bị ảnh hưởng khi dùng chung trong các nghiên cứu về tương tác thuốc với chế độ liều dùng duy nhất ở người tình nguyện khỏe mạnh.

Metformin gắn kết không đáng kể với các protein huyết tương, và do đó không có khả năng tương tác với các thuốc gắn kết nhiều với protein như nhóm salicylate, sulfonamide, chloramphenicol và probenecid, khi so với các thuốc sulfonylurea vốn gắn kết mạnh với các protein huyết thanh.