Thuốc streptokinase tan huyết khối trị nhồi máu cơ tim

Tên thuốc gốc (Hoạt chất)

Streptokinase

Loại thuốc

Thuốc tiêu huyết khối.

Dạng thuốc và hàm lượng

Lọ thuốc tiêm truyền 50 ml, chứa 1.500.000 đvqt streptokinase dưới dạng bột đông khô trắng (nhãn đỏ).

Lọ 6,5 ml có nhãn màu tương ứng với lượng streptokinase tinh khiết như sau:

Xanh lá cây: 250.000 đvqt.

Đỏ: 1.500.000 đvqt.

Trong mỗi lọ 50 ml hoặc lọ nhỏ còn chứa thêm 25 mg polypeptid gelatin liên kết chéo, 25 mg natri-L-glutamat, natri hydroxyd để chỉnh pH và 100 mg albumin làm chất ổn định. Chế phẩm không có chất bảo quản và được dùng theo đường tĩnh mạch hoặc đường động mạch vành.

Thuốc Streptokinase được chỉ định trong các trường hợp:

• Huyết khối động mạch vành và nhồi máu cơ tim
• Nghẽn động mạch phổi
• Chứng huyết khối tĩnh mạch sâu
• Huyết khối và nghẽn động mạch
• Nghẽn cầu nối động tĩnh mạch

Streptokinase tác động theo một cơ chế phức tạp với cả plasminogen liên kết và không liên kết với fibrin trong tuần hoàn để tạo thành một phức hợp hoạt hóa. Phức hợp này biến đổi plasminogen còn dư thành plasmin là enzym thủy phân protein, có tác dụng tiêu fibrin và có thể làm tan các cục máu đông trong lòng mạch. Plasmin giáng hóa fibrin, fibrinogen và các protein gây đông máu trong huyết tương.

Liệu pháp tiêu huyết khối phải bắt đầu càng sớm càng tốt, sau khi bắt đầu có triệu chứng lâm sàng, vì tác dụng tiêu huyết khối giảm khi tuổi của cục huyết khối tăng lên. Đối với huyết khối động mạch vành hoặc tắc trong nhồi máu cơ tim qua thành đang phát triển, bắt đầu điều trị sớm là tối quan trọng. Tuy vậy, các người bệnh được điều trị bằng liệu pháp này trong vòng 6 - 12 giờ sau khởi đầu của triệu chứng cũng thu được kết quả.

Thuốc có tính kháng nguyên mạnh và do đó phải sẵn sàng để cấp cứu dị ứng. Có thể xảy ra kháng với liệu pháp streptokinase do có hiệu giá kháng thể kháng streptokinase cao sau một đợt điều trị streptokinase trước đó.

Phân bố

Thuốc Streptokinase không qua nhau thai nhưng kháng thể kháng thuốc thì có thể qua.

Chuyển hóa và thải trừ

Sau khi truyền tĩnh mạch, thuốc streptokinase bị thanh thải nhanh chóng ra khỏi tuần hoàn bởi các kháng thể và hệ thống lưới nội mạc.

Nồng độ giảm trong huyết tương theo hai pha với thời gian bán thải khởi đầu là 18 phút (do tác dụng của kháng thể kháng streptokinase) và thời gian bán thải tiếp theo là 83 phút (không có kháng thể kháng streptokinase).

Tương tác với các thuốc khác

Các thuốc chống đông và kháng tiểu cầu: Dùng streptokinase kết hợp với các thuốc chống đông và/hoặc các chất ức chế tiểu cầu được chỉ định để phòng ngừa hiện tượng tắc nghẽn sau khi làm tan huyết khối ở động mạch vành và cần phải theo dõi cẩn thận.

Các thuốc có ảnh hưởng tới chức năng tiểu cầu: Nếu kết hợp điều trị streptokinase với aspirin hoặc các thuốc có ảnh hưởng tới chức năng của tiểu cầu (như dipyridamol) thì người bệnh phải được theo dõi cẩn thận để phát hiện xuất huyết.

Các thuốc chống tiêu sợi huyết: Tác dụng hoạt hóa plasminogen của thuốc streptokinase bị ức chế bởi các chất chống tiêu sợi huyết như acid aminocaproic.

Tương kỵ thuốc

Streptokinase tương kỵ với dextran. Không cho thêm bất kỳ chất nào khác vào vật đựng dung dịch streptokinase hay cùng tiêm truyền vào một tĩnh mạch.

Thuốc Streptokinase chống chỉ định trong các trường hợp:

• Chảy máu trong (xuất huyết nội).
• U não hoặc u trong ổ bụng.
• Tăng huyết áp nặng không kiểm soát được.
• Vừa mới bị tai biến mạch não (trong vòng 2 tháng).
• Phẫu thuật sọ não hay tủy.
• Không dùng cho người đã từng bị dị ứng nặng với thuốc hay có nguy cơ bị dị ứng.

Người lớn

Đối với huyết khối động mạch vành và nhồi máu cơ tim: Sau khi triệu chứng của bệnh khởi phát, cho dùng streptokinase càng sớm càng tốt, tốt nhất trong vòng 3 - 6 giờ. Có thể truyền tĩnh mạch hay truyền động mạch vành. Theo đường tĩnh mạch: Truyền 1.500.000 đvqt trong vòng 60 phút.

Theo đường động mạch vành: Khởi đầu dùng một liều lớn 15.000 - 20.000 đvqt (trong giới hạn 10.000 - 30.000 đvqt) pha loãng vào một thể tích nhỏ dịch pha loãng thích hợp, rồi đưa vào đúng động mạch vành bị huyết khối trong thời gian từ 15 giây đến 2 phút, sau đó duy trì liều 2.000 - 4.000 đvqt/phút trong 60 phút.

Đối với tắc nghẽn mạch phổi, huyết khối tĩnh mạch sâu, huyết khối và tắc động mạch: Sau khi xảy ra tình trạng huyết khối, cho dùng streptokinase càng sớm càng tốt, tốt nhất trong vòng 7 ngày. Liều 250.000 đvqt cần được đưa vào trong 30 phút nhằm trung hòa các kháng thể kháng liên cầu khuẩn.

Sau đó truyền liều duy trì 100.000 đvqt/giờ, trong 24 - 72 giờ để điều trị nghẽn mạch phổi (thường là 24 giờ) hay huyết khối hoặc nghẽn động mạch, hoặc trong 72 giờ để điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu.

Trường hợp tắc ống nối động tĩnh mạch ở người bệnh lọc máu thận nhân tạo: Trước khi dùng streptokinase nên cố gắng làm sạch ống nối bằng cách cẩn thận bơm dung dịch muối có heparin. Nếu không thành công có thể sử dụng thuốc streptokinase sau khi các thuốc chống đông điều trị trước đã hết tác dụng. Thủ thuật thông thường là truyền 250.000 đvqt streptokinase trong 2 ml dung dịch vào mỗi nhánh của ống nối bị tắc trong 25 - 35 phút qua một dụng cụ truyền định lượng.

Kẹp các nhánh ống thông trong 2 giờ và theo dõi chặt chẽ người bệnh để phát hiện những ADR. Sau 2 giờ, hút các chất trong các nhánh ống thông vừa được tiêm truyền ra và bơm rửa bằng dung dịch muối sinh lý, rồi nối ống thông lại.

Trẻ em

Tính an toàn và hiệu quả của streptokinase chưa được thiết lập đầy đủ ở trẻ em. Thuốc không được khuyến cáo sử dụng ở trẻ sơ sinh, trẻ nhỏ và trẻ em.

Thường gặp

Chảy máu hay rỉ máu từ những vết mổ hay kim chọc. Xuất huyết nhỏ có thể xảy ra, chủ yếu ở những vị trí bị tổn thương. Xuất huyết nội tạng nặng ở đường tiêu hóa (kể cả xuất huyết gan), sinh dục, tiết niệu, sau màng bụng hoặc các vị trí trong não và đã dẫn đến tử vong.

Có thể tăng nhiệt độ cơ thể lên 0,8°C hoặc cao hơn. Rét run, có thể kèm theo tình trạng sốt.

Hạ huyết áp xảy ra trong khi truyền tĩnh mạch, không phải thứ phát sau xuất huyết hay sau phản ứng phản vệ. Hạ huyết áp thường chỉ tạm thời và có thể do tốc độ truyền streptokinase gây ra.

Loạn nhịp nhĩ và/hoặc thất liên quan đến tưới máu trở lại. Loạn nhịp có liên quan nhất đến tưới máu trở lại bao gồm nhịp riêng tâm thất tăng, phức bộ thất sớm; ít gặp hơn là rung thất, phức bộ nhĩ sớm, rung nhĩ, nhịp bộ nối nhịp nhanh thất và nhịp chậm xoang.

Tắc mạch do cholesterol: Mảng tím xanh hình lưới dưới da, tím đầu ngón chân, suy thận cấp...

Ít gặp

Đỏ mặt hay đỏ da, đau đầu, đau cơ, buồn nôn, phát ban ở da, mày đay hoặc ngứa, khó thở hoặc thở khò khè.

Xuất huyết dưới da (thâm tím da), nghẽn mạch do cholesterol.

Hiếm gặp

Dị ứng nặng hay phản ứng phản vệ (sắc mặt thay đổi, thở gấp hay không đều, phù kiểu dị ứng ở mí mắt, mặt, miệng, môi hay lưỡi, sưng húp ở mí mắt hoặc sưng quanh mắt, thở ngắn hơi, thở không đều, tức thở, phát ban ở da, mày đay, và/hoặc ngứa) cũng có thể bị sốc phản vệ, tụt huyết áp.

Viêm tĩnh mạch gần chỗ tiêm truyền, phù phổi không do tim, bệnh đa rễ thần kinh, tăng transaminase huyết thanh tạm thời.

Lưu ý chung khi dùng thuốc Streptokinase

Để giảm thiểu nguy cơ xuất huyết, cần phải rất thận trọng trong khi tiêm tĩnh mạch cũng như phải theo dõi người bệnh thường xuyên. Tuyệt đối không được tiêm bắp.

Trong quá trình điều trị nếu cần tiêm động mạch, nên chọn các động mạch chi trên. Sau khi tiêm, nên ép ít nhất 30 phút, đặt một băng ép và kiểm tra thường xuyên vị trí chọc kim để phát hiện chảy máu.

Cân nhắc lợi ích và nguy cơ tai biến do điều trị trên đối tượng sau: Vừa mới trải qua một cuộc phẫu thuật lớn (trong vòng 10 ngày), sinh con, sinh thiết cơ quan, chọc vào những nơi không thể đặt garo được; Vừa mới bị chảy máu nặng đường tiêu hóa (trong vòng 10 ngày);

Vừa mới bị chấn thương kể cả hồi sức tim phổi (trong vòng 10 ngày); Tăng huyết áp (> 180/110 mmHg); Hẹp van 2 lá có rung nhĩ; Viêm nội tâm mạc bán cấp nhiễm khuẩn; Rối loạn cầm máu bao gồm cả những rối loạn thứ phát do bệnh gan, bệnh thận nặng.

Đặc biệt lưu ý ở phụ nữ mang thai; Người trên 75 tuổi; Bệnh mạch máu não; Bệnh võng mạc xuất huyết do đái tháo đường; Viêm tắc tĩnh mạch do nhiễm khuẩn hay tắc cầu nối động - tĩnh mạch tại nơi nhiễm khuẩn nặng; Trường hợp có chảy máu ngẫu nhiên hay ở vị trí khó can thiệp; Loạn nhịp tim trong điều trị nhồi máu cơ tim cấp do hội chứng tái tưới máu.

Điều trị bằng streptokinase trong thời gian từ 5 ngày đến 12 tháng sau đợt điều trị trước bằng streptokinase hoặc anistreplase, hoặc sau nhiễm liên cầu khuẩn sẽ không đem lại hiệu quả do hiện tượng kháng streptokinase.

Lưu ý với phụ nữ có thai

Chưa thấy có nguy cơ trực tiếp hay gián tiếp quan trọng nào của thuốc trên bào thai. Về lý thuyết có thể xảy ra những tổn hại cho thai do điều trị, song không thấy báo cáo về thai bị xuất huyết hoặc quái thai do streptokinase vì thuốc truyền qua nhau thai rất ít.

Để đề phòng bong nhau thai sớm, không nên dùng streptokinase trong 18 tuần đầu của thai kỳ và trong thời gian có thai chỉ nên điều trị bằng thuốc streptokinase khi thật cần thiết.

Lưu ý với phụ nữ cho con bú

Chưa có dữ liệu về streptokinase có được bài tiết vào sữa mẹ hay không. Sữa mẹ nên được loại bỏ trong 24 giờ đầu tiên sau khi điều trị tiêu huyết khối.

Lưu ý khi lái xe và vận hành máy móc

Không có mối liên quan.

Quá liều và xử trí

Quá liều và độc tính

Quá liều làm tăng nguy cơ gây phản ứng có hại và tác dụng phụ.

Cách xử lý khi quá liều Streptokinase

Có thể điều trị phản ứng có hại bằng các thuốc kháng histamin và corticoid; đôi khi các thuốc này được dùng kèm với thuốc streptokinase để làm giảm nguy cơ của những phản ứng đó. Khi có hiện tượng phản vệ có thể dùng adrenalin.

Khi bị nhịp tim chậm, nếu cần có thể dùng atropin.

Loạn nhịp do tưới máu trở lại: Có thể dùng 1 thuốc chống loạn nhịp thích hợp như lidocain hoặc procainamid. Đối với nhịp nhanh thất hoặc rung thất: Đánh sốc tim nếu cần.

Hạ huyết áp đột ngột khi truyền nhanh: Giảm tốc độ truyền; dùng dung dịch tăng thể tích máu (trừ dextran), atropin và/hoặc dopamin nếu lâm sàng cho phép.

Sốt cao: Dùng paracetamol nếu cần; không dùng aspirin.

Khi bị xuất huyết nặng không kiểm soát được, cần phải ngừng truyền streptokinase ngay. Dùng acid tranexamic, acid aminocaproic hay aprotinin có thể có lợi trong trường hợp này. Điều trị thay thế bằng khối hồng cầu có thể thích hợp hơn máu toàn phần; cũng có thể dùng các chế phẩm của yếu tố VIII. Tăng thể tích máu có thể cần thiết, nhưng không nên dùng dextran do có tác dụng ức chế tiểu cầu.

Quên liều và xử trí

Thuốc được sử dụng bởi nhân viên y tế, bệnh nhân cần tham vấn nhân viên y tế nếu nghi ngờ thiếu liều.