Digoxin: Glycosid trợ tim, thuốc chống loạn nhịp

Tên thuốc gốc (Hoạt chất)

Digoxin

Loại thuốc

Glycosid trợ tim. Thuốc chống loạn nhịp.

Dạng thuốc và hàm lượng

• Nang chứa dịch lỏng: 50 microgam, 100 microgam, 200 microgam.
• Cồn ngọt: 50 microgam/ml (60 ml).
• Viên nén: 125 microgam, 250 microgam, 500 microgam.
• Thuốc tiêm: 100 microgam/ml (1 ml), 250 microgam/ml (2 ml).

Digoxin được chỉ định sử dụng trong một số trường hợp sau:

• Bệnh nhân suy tim.
• Làm chậm tần số thất trong loạn nhịp nhanh trên thất (cuồng động nhĩ, rung nhĩ, nhịp nhanh trên thất).

Digoxin là một glycosid trợ tim thu từ lá Digitalis lanata.

Tác dụng chính của Digoxin là làm tăng lực co bóp cơ tim (tác dụng co cơ tim dương tính) và làm tăng lưu lượng tim. Tăng tính co bóp cơ tim là do Digoxin ức chế bơm Na+/K+ ATPase ở màng cơ tim làm cho sự trao đổi natri trong tế bào với kali ngoài tế bào nhằm cân bằng ion bị ức chế.

Digoxin làm giảm tính dẫn truyền của tim, đặc biệt là dẫn truyền qua nút nhĩ thất.

Digoxin cũng có tác dụng trực tiếp lên cơ trơn mạch máu và có tác dụng gián tiếp trên hệ thần kinh tự chủ, và đặc biệt gây tăng hoạt tính thần kinh đối giao cảm. Giảm hoạt tính thần kinh giao cảm. Tăng tính kích thích sợi cơ tim ở liều cao trên liều điều trị do rút ngắn thời gian trơ, tăng tính tự động tế bào.

Hấp thu

Sau khi uống 1 viên nén hoặc cồn ngọt, khoảng 60 - 85% liều được hấp thu. Viên nang hấp thu khoảng 90 - 100%. Hấp thu chủ yếu ở ruột non. Thức ăn làm chậm tốc độ hấp thu nhưng không ảnh hưởng đến mức độ hấp thu.

Phân bố

Khoảng 20 - 30% Digoxin trong máu gắn vào protein huyết tương. Ở người suy thận nặng, thể tích phân bố Digoxin nhỏ hơn so với người bình thường.

Digoxin được phân bố rộng rãi trong các mô cơ thể, nồng độ cao nhất thấy ở tim, thận, ruột, dạ dày, gan, cơ xương. Nồng độ thấp nhất ở huyết tương và não.

Chuyển hóa

Một lượng nhỏ Digoxin được chuyển hóa, nhưng mức độ chuyển hóa thay đổi. Một số chuyển hóa được coi là ở gan, nhưng Digoxin rõ ràng được chuyển hóa do vi khuẩn ở trong lòng đại tràng sau khi uống và có khả năng đào thải qua mật sau khi tiêm tĩnh mạch.

Thải trừ

Thời gian bán thải ở người có chức năng thận bình thường: 34 - 44 giờ, kéo dài ở người suy thận 4,5 ngày hoặc lâu hơn. Kéo dài ở người giảm năng giáp và giảm ở người tăng năng giáp, không thay đổi ở người có lỗ dò mật.

Tương tác với các thuốc khác

Tránh phối hợp Digoxin với:

• Muối calci tiêm tĩnh mạch: Nguy cơ rối loạn nhịp tim nặng, có thể gây tử vong.
• Cỏ ban (Millepertuis): Giảm Digoxin huyết, do tác dụng kích thích enzym của Cỏ ban.

Sultoprid: Tăng nguy cơ rối loạn nhịp thất, đặc biệt gây xoắn đỉnh. Phối hợp rất thận trọng do Digoxin:

Tăng tác dụng/độc tính:

Midodrin (thuốc giống giao cảm alpha): Tăng tác dụng làm chậm nhịp tim của Midodrin, rối loạn dẫn truyền nhĩ - thất hoặc trong thất.

Nồng độ/tác dụng của Digoxin có thể tăng do: Aminoquinolin (thuốc chống sốt rét); Amiadaron; thuốc chống nấm (các dẫn xuất của Azol; thuốc chống nấm toàn thân); Atorvastatin; thuốc chẹn beta, Calcitriol, thuốc chẹn calci (không phải Dihydropyridin), Carvedilol, Conivaptan; Cyclosporin, Macrolid, Milnacipran, Nefazodon, thuốc chẹn thần kinh cơ, thuốc ức chế P-glycoprotein, thuốc lợi tiểu giữ kali, Propafenon, thuốc ức chế protease, Quinidin, Ưuinin, Ranolazin, Spironolacton, Telmisartan.

Giảm tác dụng:

Digoxin có thể làm giảm nồng độ/tác dụng của các thuốc chống ung thư (Anthracyclin).

Nồng độ/tác dụng của Digoxin có thể bị giảm do: Các dẫn xuất của 5-ASA, acarbose, aminoglycosid, thuốc chống ung thư (anthracyclin), thuốc giữ acid mật (cholestyramin), kaolin, penicilamin, thuốc kích thích P-glycoprotein, thuốc lợi tiểu giữ kali, sucralfat.

Tương kỵ thuốc

Thuốc tiêm Digoxin tương hợp với phần lớn các dịch truyền tĩnh mạch. Trước khi tiêm tĩnh mạch, phải pha loãng thuốc, nếu thể tích dịch pha loãng ít, dưới 4 lần, có thể gây tủa Digoxin.

Chống chỉ định dùng thuốc Digoxin trong các trường hợp sau:

• Blốc nhĩ thất độ 3, blốc nhĩ - thất độ 2.
• Loạn nhịp trên thất do hội chứng Wolff - Parkinson - White đặc biệt khi có kèm rung nhĩ vì có nguy cơ gây rung thất hoặc nhịp nhanh thất; bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn (trừ khi có đồng thời rung nhĩ và suy tim, nhưng phải thận trọng).
• Loạn nhịp nhanh thất hoặc rung thất; viêm cơ tim.
• Viêm màng tim co thắt (trừ phi để kiểm soát rung nhĩ hoặc cải thiện suy tim nhưng
• phải thận trọng).
• Hội chứng tăng cảm xoang cảnh.
• Hội chứng nhịp nhanh nhịp chậm.

Liều dùng Digoxin

Người lớn

Suy tim sung huyết ở người lớn: Có hai cách cho Digoxin (nhanh hay chậm) nhưng đều đạt được một tổng lượng Digoxin tích lũy trong cơ thể.

Đạt nhanh nồng độ Digoxin thích hợp: Liều tấn công dựa trên dự kiến lượng tích lũy Digoxin cao nhất trong cơ thể, sau đó liều duy trì hàng ngày (tính theo % liều tấn công).

Lượng tích lũy Digoxin đỉnh 8 - 12 microgam/kg thường cho tác dụng điều trị với nguy cơ độc tính tối thiểu ở đa số người bệnh suy tim sung huyết, có nhịp xoang bình thường và chức năng thận bình thường.

Đạt chậm nồng độ Digoxin thích hợp: Bắt đầu bằng 1 liều duy trì hàng ngày thích hợp, liều này làm cơ thể tích lũy Digoxin chậm. Nồng độ ổn định Digoxin trong huyết thanh đạt được trong khoảng bằng 5 lần thời gian bán thải của thuốc đối với từng người bệnh; tùy theo chức năng thận, có thể phải mất 1 - 3 tuần.

Uống tổng liều tấn công 0,75 - 1,5 mg Digoxin.

Cho liều đầu tiên: 1/2 tổng liều tấn công, sau đó cho 1/4 tổng liều tấn công mỗi lần trong 2 lần sau, cách nhau 6 - 8 giờ, nhưng trước mỗi lần cho liều thêm, phải đánh giá cẩn thận đáp ứng lâm sàng của người bệnh.

Tiêm tĩnh mạch: Tổng liều tấn công: 0,5 - 1 mg. Cách cho như trên. Liều duy trì: Uống 0,125 - 0,5 mg/ngày. Liều duy trì thông thường 125 - 250 microgam/ngày, nhưng cũng có thể dao động từ 62,5 - 500 microgam/ngày.

Đối với suy tim nhẹ, không cần thiết phải dùng liều tấn công, có thể đạt chậm nồng độ Digoxin thích hợp bằng cách dùng liều 250 microgam ngày uống 1 hoặc 2 lần.

Rung hoặc cuồng động nhĩ:

• Đạt nhanh nồng độ Digoxin thích hợp: Uống 0,75 - 1,5 mg trong 24 giờ, chia thành liều nhỏ.
• Liều duy trì, uống (tùy theo chức năng thận và liều tấn công đầu tiên): 125 - 250 microgam/ngày.
• Liều tấn công cấp cứu (truyền tĩnh mạch nhưng ít khi cần thiết): 0,75 - 1,00 mg trong ít nhất 2 giờ, sau đó dùng liều duy trì bằng đường uống ngày sau.

Trẻ em

Loạn nhịp trên thất và suy tim mạn:

Digoxin dạng uống:

• Sơ sinh dưới 1,5 kg: Ban đầu 25 microgam/kg chia làm 3 lần trong 24 giờ, sau đó 4 - 6 microgam/kg/ngày, chia làm 1 - 2 lần.
• Sơ sinh 1,5 - 2,5 kg: Ban đầu 30 microgam/kg chia làm 3 lần trong 24 giờ, sau đó 4 - 6 microgam/kg/ngày, chia làm 1 - 2 lần.
• Sơ sinh > 2,5 kg: Ban đầu 45 microgam/kg chia làm 3 lần trong 24 giờ, sau đó 10 microgam/kg/ngày chia làm 1 - 2 lần.
• Trẻ  em 1 tháng đến 2 tuổi: Ban đầu 45 microgam/kg, chia làm    3 lần trong 24 giờ, sau đó 10 microgam/kg/ngày chia làm 1 - 2 lần. Trẻ em 2 - 5 tuổi: Ban đầu 35 microgam/kg, chia làm 3 lần trong 24 giờ, sau đó 10 microgam/kg/ngày chia làm 1 - 2 lần.
• Trẻ em 5 - 10 tuổi: Ban đầu 25 microgam/kg (tối đa 750 microgam), chia làm 3 lần trong 24 giờ, sau đó 6 microgam/kg/ngày (tối đa 250 microgam/ngày) chia làm 1 - 2 lần.
• Trẻ 10 - 18 tuổi: Ban đầu 0,75 - 1,5 mg chia làm 3 lần trong 24 giờ, sau đó 62,5 - 250 microgam/ngày, chia làm 1 - 2 lần (liều cao hơn có thể cần).

Digoxin dạng tiêm truyền tĩnh mạch (ít khi cần thiết):

• Sơ sinh dưới 1,5 kg: Ban đầu 20 microgam/kg chia làm 3 lần trong 24 giờ, sau đó 4 - 6 microgam/kg/ngày chia làm 1 - 2 lần.
• Sơ sinh 1,5 - 2,5 kg: Ban đầu 30 microgam/kg chia làm 3 lần trong 24 giờ, sau đó 4 - 6 microgam/kg/ngày chia làm 1 - 2 lần.
• Sơ sinh > 2,5 kg: Ban đầu 35 microgam/kg chia làm 3 lần trong 24 giờ, sau đó 10 microgam/kg/ngày chia làm 1 - 2 lần.
• Trẻ 1 tháng - 2 tuổi: Ban đầu 35 microgam/kg chia làm 3 lần trong 24 giờ, sau đó 10 microgam/kg/ngày, chia làm 1 - 2 lần.
• Trẻ 2 - 5 tuổi: Ban đầu 35 microgam/kg chia làm 3 lần trong 24 giờ, sau đó 10 microgam/kg/ngày chia làm 1 - 2 lần.
• Trẻ em 5 - 10 tuổi: Ban đầu 25 microgam/kg chia làm 3 lần trong 24 giờ, sau đó 6 microgam/kg/ngày (tối đa 250 microgam/ngày) chia làm 1 - 2 lần.
• Trẻ 10 - 18 tuổi: Ban đầu 0,5 - 1 mg chia làm 3 lần trong 24 giờ, sau đó 62,5 - 250 microgam/kg/ngày chia làm 1 - 2 lần.

Đối tượng khác

Người cao tuổi: Phải giảm liều, đặc biệt ở người có bệnh động mạch vành. Từ 70 tuổi trở  lên,  liều  duy  trì  thường  bắt  đầu  125 microgam ngày 1 lần (uống dạng viên).

Bệnh nhân suy gan: Không cần điều chỉnh liều, nếu chức năng gan bình thường.

Bệnh nhân suy thận:

• ClCr 10 - 50 ml/phút: Cho 25 - 75% liều hoặc cách 36 giờ/liều.
• ClCr < 10 ml/phút: Cho 10 - 20% liều hoặc cách 48 giờ/liều. Giảm liều tấn công khoảng 50%.
• Không thẩm phân được: (0 - 5%). Thay đổi từ Digitoxin sang Digoxin.

Cách dùng

Liều lượng cần phải điều chỉnh theo nhu cầu của từng người bệnh.

Digoxin thường dùng qua đường uống: Ngày uống 1 lần.

Thuốc tiêm tĩnh mạch được pha loãng tiêm trong vòng ít nhất 5 phút hoặc pha loãng với một thể tích gấp 4 lần hoặc hơn nước cất vô khuẩn để tiêm hoặc dung dịch dextrose 5% hoặc dung dịch natri clorid 0,9% tiêm trong vòng ít nhất 5 phút.

Dùng một thể tích dung môi ít hơn có thể gây kết tủa. Không nên tiêm nhanh vì có thể gây co thắt mạch máu toàn thân và động mạch vành. Sau khi tiêm tĩnh mạch, không được tráng bơm tiêm bằng dung dịch truyền. Không tiêm bắp vì kích ứng tại chỗ.

Thường gặp

Chán ăn, buồn nôn, nôn, rối loạn dẫn truyền, loạn nhịp tim, tiêu chảy.

Ít gặp

Nhịp tim chậm xoang, blốc nhĩ - thất, blốc xoang nhĩ, ngoại tâm thu nhĩ hoặc nút, loạn nhịp thất, nhịp đôi, nhịp ba, nhịp nhanh nhĩ với blốc nhĩ - thất, ngủ lơ mơ, nhức đầu, mệt mỏi, ngủ lịm, chóng mặt, mất phương hướng, tăng kali huyết với ngộ độc cấp.

Không dung nạp thức ăn, đau bụng, tiêu chảy, đau dây thần kinh, nhìn mờ, vòng sáng, nhìn vàng hoặc xanh lá cây, nhìn đôi, sợ ánh sáng, ánh sáng lóe lên.

Hiếm gặp

Giảm tiểu cầu, đau đầu, thiếu máu cục bộ đường ruột, hoại tử đường tiêu hóa.

Không xác định tần suất

Phiền muộn.

Lưu ý chung

Thận trọng khi dùng Digoxin cho tất cả người bệnh bị bệnh tim mạch. Phải chú ý đến các dấu hiệu sớm nhiễm độc Digoxin và tần số tim thường phải duy trì trên 60 lần/ phút.

Thận trọng cho người bị blốc nhĩ thất độ I, vì có thể gây ra blốc tim hoàn toàn. Cũng phải thận trọng trong các rối loạn nút xoang, viêm cơ tim (như viêm tim do thấp tim), trong nhồi máu cơ tim cấp, suy tim giai đoạn cuối, và trong các bệnh phổi nặng, do tính nhạy cảm của cơ tim tăng đối với Digoxin.

Digoxin cũng có thể làm tăng tính loạn nhịp ở người được sốc điện và phải ngừng Digoxin 1 - 2 ngày trước khi khử rung nếu có thể.

Mất cân bằng điện giải cũng như loạn năng giáp có thể tác động đến tính nhạy cảm với Digoxin.

Tác dụng của Digoxin tăng lên do giảm kali huyết, giảm magnesi huyết, tăng calci huyết, giảm oxy mô và giảm năng giáp.

Tăng năng giáp có thể làm giảm tác dụng của Digoxin.

Thận trọng dùng cho người bệnh đã dùng thuốc này hoặc một glycosid trợ tim khác trong vòng 2 - 3 tuần trước. Có thể phải giảm liều.

Thường phải giảm liều và đo nồng độ Digoxin trong huyết tương ở người suy chức năng thận, người cao tuổi và trẻ sơ sinh.

Lưu ý với phụ nữ có thai

Không có tư liệu về nguy cơ gây độc hại đối với thai, mặc dù digitalis đã được dùng từ lâu. Việc sử dụng được coi là an toàn, và khi cần cải thiện tuần hoàn, có thể dùng digitalis ở người mang thai.

Lưu ý với phụ nữ cho con bú

Digoxin được phân bố vào sữa người, nhưng với liều điều trị bình thường không chắc có nguy cơ tác dụng trên trẻ nhỏ bú sữa mẹ.

Lưu ý khi lái xe và vận hành máy móc

Ảnh hưởng lên hệ thống thần kinh trung ương và rối loạn thị giác đã được báo cáo ở những bệnh nhân dùng Digoxin, bệnh nhân nên thận trọng trước khi lái xe, sử dụng máy móc hoặc tham gia các hoạt động nguy hiểm.

Quá liều và xử trí

Quá liều và độc tính

Các triệu chứng quá liều và ngộ độc tương tự như các tác dụng phụ đã được đề cập.

Cách xử lý khi quá liều

Ngừng Digoxin (thường chỉ cần ngừng Digoxin nếu các triệu chứng không nghiêm trọng); dùng than hoạt, Cholestyramin, hoặc Colestipol để thúc đẩy thanh thải glycosid; dùng muối kali nếu có giảm kali huyết và giảm chức năng thận, nhưng không dùng nếu có tăng kali huyết hoặc blốc tim hoàn toàn, trừ khi những triệu chứng này có liên quan với nhịp tim nhanh trên thất.

Những thuốc khác dùng điều trị loạn nhịp do ngộ độc Digoxin là Lidocain, Procainamid, Propranolol, và Phenytoin.

Tạo nhịp thất có thể tạm thời có tác dụng tốt trong trường hợp blốc tim nặng. Dùng một tác nhân chelat (ví dụ, EDTA), có tác dụng gắn kết calci, để điều trị loạn nhịp do ngộ độc Digoxin, do giảm kali huyết, hoặc tăng calci huyết.

Quên liều và xử trí

Nếu quên dùng một liều thuốc, hãy uống càng sớm càng tốt khi nhớ ra. Tuy nhiên, nếu đã quên quá 12 giờ, hãy bỏ qua liều đã quên và uống liều kế tiếp vào thời điểm như kế hoạch. Không uống gấp đôi liều đã quy định.