Digitoxin: Thuốc trợ tim (chỉ định chống loạn nhịp)

Tên thuốc gốc (Hoạt chất)

Digitoxin

Loại thuốc

Glucosid trợ tim, thuốc chống loạn nhịp.

Dạng thuốc và hàm lượng

• Viên bao hoặc nang: 0,07 mg; 0,1 mg.
• Dung dịch uống: 0,1% (1 mg/1 ml).
• Ống tiêm: 0,2 mg/1 ml.

Digitoxin được dùng điều trị:

• Suy tim.
• Làm chậm tần số thất trong loạn nhịp nhanh trên thất (cuồng động nhĩ, rung nhĩ, nhịp nhanh trên thất).

Digitoxin là một glycosid trợ tim, thu được từ lá của Digitalis purpurea.

Digitoxin có tác dụng làm tăng co bóp cơ tim (tác dụng co cơ tim dương tính), vì vậy làm tăng lưu lượng tim.

Cơ chế tác dụng là do digitoxin ức chế bơm Na+/K+ ATPase ở mặt ngoài màng tế bào cơ tim. Sự ức chế này làm tăng trao đổi natri - calci nội bào để làm tăng calci nội bào dẫn đến tăng tính co cơ.

Digitoxin cũng làm giảm tính dẫn truyền trong nút nhĩ-thất để tăng thời gian trơ hữu hiệu và làm giảm tốc độ dẫn truyền; tăng trương lực thần kinh đối giao cảm và giảm trương lực thần kinh giao cảm; tăng tính kích thích sợi cơ tim ở liều cao hơn liều điều trị.

Trong suy tim, lưu lượng tim tăng là nhờ tác dụng co cơ dương tính và tác dụng ngoài tim (giảm trương lực giao cảm) dẫn đến giảm tiền gánh và hậu gánh.

Hấp thu

Thuốc hấp thu nhanh và hoàn toàn qua đường tiêu hóa. Nồng độ điều trị trong huyết tương có thể dao động từ 10 đến 35 nanogam/ml nhưng thay đổi nhiều giữa các người bệnh.

Phân bố

Trên 90% digitoxin gắn vào protein huyết tương.

Chuyển hóa

Digitoxin được chuyển hóa ở gan. Đa số các chất chuyển hóa không có hoạt tính, chất chuyến hóa chính và có hoạt tính là digoxin.

Thải trừ

Digitoxin đào thải ra ngoài cơ thể chậm. Digitoxin trải qua tuần hoàn gan - ruột.

Digitoxin bài tiết vào nước tiểu, chủ yếu dưới dạng chất chuyển hóa. Thuốc cũng bài tiết vào phân, và đường đào thải này chỉ có ý nghĩa khi suy chức năng thận.

Thời gian bán thải có thể tới 7 ngày hoặc hơn. Thời gian bán thải thường không thay đổi ở người suy giảm chức năng thận.

Digitoxin tích lũy trong cơ thể rất lâu, trung bình tới 21 ngày. Vì thế khi ngộ độc, thường kéo dài, nguy hiểm. Cho nên hiện nay thường được thay bằng digoxin chỉ tích lũy trong 6 ngày, nên dễ sử dụng hơn.

Tương tác với các thuốc khác

Tránh phối hợp digitoxin với:

• Muối calci tiêm tĩnh mạch: Có nguy cơ gây rối loạn nhịp tim nặng, có thể gây tử vong.
• Cỏ ban (millepertuis): Giảm digitoxin huyết.
• Sultoprid: Tăng nguy cơ rối loạn nhịp thất, đặc biệt gây xoắn đỉnh.

Phối hợp rất thận trọng do digitoxin tăng hoặc giảm tác dụng các thuốc dùng chung:

• Tăng tác dụng/độc tính:
• Midodrin (thuốc giống giao cảm alpha): Tăng tác dụng làm chậm nhịp tim của midodrin, rối loạn dẫn truyền nhĩ - thất và/hoặc trong thất.
• Nồng độ/tác dụng của digitoxin có thể tăng do: Aminoquinolin (thuốc chống sốt rét); amiodaron; thuốc chống nấm (các dẫn xuất của azol; thuốc chống nấm toàn thân); atorvastatin; thuốc chẹn beta, calcitriol, thuốc chẹn calci (không phải dihydropyridin), carvedilol, conivaptan; cyclosporin, macrolid, milnacipran, nefazodon, thuốc chẹn thần kinh cơ, thuốc ức chế P-glycoprotein, thuốc lợi tiểu giữ kali, propafenon, thuốc ức chế protease, quinidin, quinin, ranolazin, spironolacton, telmisartan.

Giảm tác dụng:

• Digitoxin có thể làm giảm nồng độ/tác dụng của các thuốc chống ung thư (anthracyclin).
• Nồng độ/tác dụng của digitoxin có thể bị giảm do: Các dẫn xuất của 5-ASA, acarbose, aminoglycosid, thuốc chống ung thư, anthracyclin, thuốc giữ acid mật (cholestyramin), kaolin, penicilamin, thuốc kích thích P-glycoprotein, thuốc lợi tiểu giữ kali, sucralfat.
• Độ thanh thải hoặc độ nhạy cảm với digitoxin có thể tăng lên ở những bệnh nhân suy giáp trước đó khi tuyến giáp trở về bình thường sau khi bổ sung hormon giáp.
• Thận trọng khi bổ sung quá nhiều canxi cho bệnh nhân đang dùng digitoxin, do có thể làm trầm trọng thêm độc tính của digitoxin và gây rối loạn nhịp tim nghiêm trọng.
• Dùng quá liều vitamin D có thể gây tăng calci huyết, làm tăng nguy cơ ngộ độc digitoxin và loạn nhịp tim nghiêm trọng do đó cần thận trọng khi sử dụng đồng thời digitoxin với vitamin D hoặc các chất tương tự vitamin D.

Tương tác với thực phẩm

Thức ăn chứa nhiều xơ (cám) hoặc thực phẩm giàu pectin có thể làm giảm hấp thu digitoxin qua đường uống.

Duy trì lượng kali thỏa đáng trong chế độ ăn để giảm nguy cơ giảm kali huyết (giảm kali huyết làm tăng nguy cơ gây độc do digitoxin).

Không dùng digitoxin cho các trường hợp sau:

• Quá mẫn với digitoxin.
• Bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn (trừ khi có suy tim nặng và đồng thời có rung nhĩ), nghi ngộ độc digitalis, block tim độ 2 hoặc độ 3 mà không có máy tạo nhịp, giảm kali máu chưa được điều trị.
• Loạn nhịp trên thất do đường dẫn truyền phụ như hội chứng Wolff-Parkinson-White. Nhịp nhanh thất hoặc rung thất, viêm cơ tim, viêm màng tim co thắt (trừ khi kiểm soát rung nhĩ hoặc cải thiện suy chức năng tâm thu - phải dùng thận trọng).

Cách dùng

Liều lượng cần phải điều chỉnh theo nhu cầu của từng người bệnh. Nồng độ điều trị của digitoxin trong huyết tương ở trạng thái ổn định có thể dao động từ 10 đến 35 nanogam/ml, liều cao hơn có thể gây nhiễm độc.

Nên dùng liều tấn công trong 1 - 2 ngày, sau đó chuyển sang liều duy trì.

Cách khác có thể dùng liều “leo thang”. Có mối liên quan giữa liều dùng và thể trọng.

Thường uống thuốc hàng ngày vào cùng một thời điểm. Nhưng do thuốc thải trừ chậm, có thể điều hòa tổng mức digitoxin trong cơ thể bằng cách nghỉ thuốc một ngày mà không gây một sự thay đổi lớn của tổng hàm lượng thuốc trong cơ thể.

Phải giảm liều đối với người bị nhồi máu cơ tim cấp, giảm năng tuyến giáp, giảm kali huyết, tăng calci huyết và đối với người bệnh cao tuổi.

Người lớn

Liều uống 1 - 1,5 mg, chia thành nhiều liều nhỏ trong 24 giờ, nếu muốn làm ngấm nhanh digitalis; còn nếu muốn ngấm digitalis chậm, uống 200 microgam, ngày uống 2 lần trong 4 ngày.

Liều duy trì thông thường: 100 - 200 microgam/ngày; tuy vậy liều 100 microgam cho cách 1 ngày 1 lần có thể chấp nhận được.

Digitoxin có thể tiêm tĩnh mạch chậm khi nôn, hoặc không uống được. Liều duy trì: 70 - 100 microgam/ngày đã được dùng. Không nên tiêm bắp vì kích ứng.

Trẻ em

Kinh nghiệm và tài liệu về điều trị trẻ em bằng digitoxin rất hạn chế. Vì vậy không nên dùng digitoxin để điều trị cho trẻ em.

Thường gặp

Biếng ăn, mệt mỏi, nhức đầu, buồn nôn, nôn, tiêu chảy, rối loạn dẫn truyền, loạn nhịp tim.

Ít gặp

Lú lẫn, thị giác bất thường (rối loạn thị giác, nhìn mờ, nhìn thấy màu xanh - vàng).

Liều độc có thể gây ra hoặc làm trầm trọng bệnh suy tim.

Loạn nhịp thất và trên thất cũng có thể do dùng thuốc quá liều lúc đầu. Nói chung, loạn nhịp xảy ra và mức độ trầm trọng có liên quan đến tình trạng bệnh tim. Hầu như mọi loạn nhịp tim đều có thể xảy ra, nhưng phải đặc biệt chú ý đến nhịp nhanh trên thất, nhất là khi có block.

Loạn nhịp thất bao gồm các ngoại tâm thu, rung thất.

Loạn nhịp trên thất bao gồm block xoang nhĩ, block nhĩ thất, nhịp xoang chậm.

Ngộ độc mạn tính digitoxin thường kết hợp với giảm kali huyết.

Lưu ý chung

Digitoxin dễ gây độc. Hầu hết các thay đối xấu tình trạng tim và tuần hoàn đều có thể làm tăng tính nhạy cảm với digitoxin, do đó phải thận trọng khi dùng digitoxin cho tất cả người bị bệnh tim mạch.

Phải chú ý đến các dấu hiệu sớm nhiễm độc digitoxin và tần số tim thường phải duy trì trên 60 lần/phút.

Nhiễm độc cũng có thể do dùng liều tấn công quá nhanh và do thuốc tích lũy do dùng liều duy trì, cũng như cơ thể bị ngộ độc cấp. Ngay cả khi tiêm thuốc tĩnh mạch, phải mất một thời gian thuốc mới có đáp ứng, nên vẫn còn nhịp nhanh không phải là lý do để vượt quá liều tiêm tĩnh mạch đã được khuyến cáo.

Phải dùng digitoxin thận trọng cho người bị block tim một phần, vì có thể gây ra block tim hoàn toàn.

Cũng phải thận trọng trong các rối loạn nút xoang, viêm cơ tim (như viêm tim do thấp tim), trong nhồi máu cơ tim cấp, suy tim giai đoạn cuối, và trong các bệnh phổi nặng, do tính nhạy cảm của cơ tim tăng đối với digitoxin.

Digitoxin cũng có thể làm tăng tính loạn nhịp ở người được đánh sốc điện, vì vậy phải ngừng digitoxin 1 - 2 ngày trước khi khử rung. Nếu buộc phải sốc điện ở bệnh nhân đã cho digitoxin thì phải đánh sốc điện với năng lượng thấp.

Mất cân bằng điện giải cũng như loạn năng giáp có thể tác động đến tính nhạy cảm với digitoxin.

Tác dụng của digitoxin tăng lên do giảm kali huyết, giảm magnesi huyết, tăng calci huyết, giảm oxy mô và giảm năng giáp, và liều lượng digitoxin có thể cần phải giảm cho tới khi các biểu hiện trên được điều trị.

Tăng chức năng tuyến giáp có thể làm giảm tác dụng của digitoxin.

Digitoxin phải thận trọng dùng cho người bệnh đã dùng thuốc này hoặc một glycosid trợ tim khác trong vòng 2 - 3 tuần trước. Có thể phải giảm liều.

Thường phải giảm liều và đo nồng độ digitoxin trong huyết tương ở người suy chức năng thận, người cao tuổi và trẻ sơ sinh.

Lưu ý với phụ nữ có thai

Chưa thấy có nguy cơ, nhưng vì thuốc tích lũy rất lâu trong cơ thể nên phải thận trọng khi chỉ định dùng cho người mang thai. Nồng độ thuốc định lượng được vào cuối thời kì mang thai thường thấp hơn so với nồng độ thuốc nhiều tuần sau khi sinh.

Do vậy chỉ dùng thuốc khi thật cần thiết. Cần kiểm tra nồng độ thuốc trong huyết tương, nhất là khi gần thời gian sinh con, để đảm bảo nồng độ digitoxin phù hợp.

Lưu ý với phụ nữ cho con bú

Thuốc vào sữa rất ít, nồng độ rất thấp so với liều điều trị cho trẻ sơ sinh. Chưa thấy có nguy cơ.

Lưu ý khi lái xe và vận hành máy móc

Các tác dụng phụ của digitoxin như gây mệt mỏi, nhức đầu, buồn nôn và do đó có thể làm ảnh hưởng gián tiếp đến khả năng lái xe, vận hành máy móc và các hoạt động cần sự tỉnh táo.

Quên liều và xử trí

Nếu quên dùng một liều thuốc, hãy liên hệ ngay với bác sĩ để được hướng dẫn. Tuyệt đối không uống gấp đôi liều đã quy định.

Quá liều Digitoxin và xử trí

Quá liều và độc tính

Triệu chứng:

• Rối loạn nhịp tim nặng, có thể gây tử vong: Tất cả các rối loạn về dẫn truyền và tính kích thích.
• Rối loạn tiêu hóa (chán ăn, buồn nôn, nôn, tiêu chảy), nhức đầu, chóng mặt, nhìn thấy có màu vàng.

Cách xử lý khi quá liều

Ngừng thuốc hoàn toàn (thường đủ để làm hết các triệu chứng).

Nằm nghỉ. Không dùng thuốc chống loạn nhịp hoặc isoprenalin liều cao.

Nếu nhịp chậm: Atropin, trong trường hợp kích thích quá mức cơ tim: Phenytoin, lidocain.

Nếu nhiễm độc rất nặng (1 lượng lớn): Chuyển bệnh viện chuyên khoa cấp cứu, rửa dạ dày sớm (dưới 3 giờ sau khi uống).

Sử dụng kháng thể đơn dòng đặc hiệu Fab.

Chú ý: Trong trường hợp quá liều, do mức độ cao của sự tái tuần hoàn ruột - gan của digitoxin, ó thể làm giảm nhanh hơn nồng độ digitoxin trong cơ thể bằng cách cho người bệnh dùng cholestyramin hoặc than hoạt.