Thuốc Triplixam 10mg/2.5mg/10mg Servier điều trị tăng huyết áp (30 viên)

Trước khi sử dụng thuốc bạn cần đọc kỹ hướng dẫn sử dụng và tham khảo thông tin bên dưới.

Chống chỉ định

Thuốc Triplixam 10mg/2.5mg/10mg chống chỉ định trong các trường hợp sau:

• Bệnh nhân lọc thận.
• Bệnh nhân bị bệnh suy tim mất bù mà không được điều trị.
• Bệnh nhân suy thận nặng (độ thanh thải creatinin < 30ml/phút).
• Bệnh nhân suy thận vừa (độ thanh thải creatinin từ 30-60 ml/phút), chống chỉ định với Triplixam chứa 10mg/2,5mg của dạng phối hợp perindopril/ indapamid (Triplixam 10mg/2,5mg/5mg và Triplixam 10mg/2,5mg/10mg).
• Mẫn cảm với thành phần hoạt chất, hoặc bất cứ dẫn xuất sulfonamid nào, mẫn cảm với dẫn xuất dihydropyridine, với bất cứ thuốc ức chế enzym chuyển dạng angiotensin hoặc bất cứ thành phần nào của thuốc.
• Tiền sử phù mạch (phù Quincke) liên quan đến điều trị bằng thuốc ức chế enzym chuyển dạng angiotensin trước đó.
• Phù mạch mang tính chất di truyền hoặc vô căn.
• Phụ nữ giai đoạn 2 và 3 của thời kỳ mang thai.
• Phụ nữ đang cho con bú.
• Bệnh nhân bệnh não do gan gây ra.
• Bệnh nhân suy gan nặng.
• Bệnh nhân hạ kali huyết.
• Bệnh nhân hạ huyết áp nặng.
• Triệu chứng sốc (bao gồm sốc tim).
• Tắc nghẽn động mạch tâm thất trái (hẹp động mạch chủ).
• Bệnh nhân suy tim huyết động không ổn định sau cơn nhồi máu cơ tim cấp.
• Bệnh nhân đang điều trị đồng thời Triplixam với các thuốc chứa aliskiren ở bệnh nhân tiểu đường hoặc suy thận (độ lọc cầu thận < 60ml/phút/1,73 m²).

Thận trọng khi sử dụng

Tất cả các cảnh báo liên quan đến từng thành phần, được liệt kê dưới đây, nên được áp dụng trong phối hợp liều cố định của Triplixam 10mg/2.5mg/10mg.

Cảnh báo khi sử dụng

Lithi

Kết hợp lithi với phối hợp perindopril/indapamid thường không được khuyến cáo.

Thuốc phong bế kép hệ renin-angiotensin-aldosteron (RAAS)

Đã có bằng chứng về việc sử dụng đồng thời các thuốc ức chế enzym-chuyển dạng angiotensin, các thuốc ức chế thụ thể angiotensin II hoặc aliskiren làm tăng nguy cơ hạ huyết áp, tăng kali máu và suy giảm chức năng thận (bao gồm suy thận cấp). Do đó phong bế kép hệ renin-angiotensin-aldosteron bằng cách phối hợp thuốc ức chế enzym chuyển dạng angiotensin với thuốc ức chế thụ thể angiotensin II (ARB) hoặc aliskiren không được khuyến cáo.

Nếu liệu pháp phong bế kép là thực sự cần thiết, việc điều trị này chỉ nên được thực hiện dưới sự giám sát của chuyên gia y tế và bệnh nhân cần được theo dõi chặt chẽ chức năng thận, điện giải và huyết áp. Không nên sử dụng đồng thời các thuốc ức chế enzym chuyển dạng angiotensin và các thuốc ức chế thụ thể angiotensin II ở bệnh nhân có bệnh thận do tiểu đường.

Thuốc lợi tiểu giữ kali, chế phẩm bổ sung kali hoặc các muối thay thế chứa kali

Việc kết hợp perindopril với các thuốc lợi tiểu giữ kali, chế phẩm bổ sung kali hoặc các muối thay thế chứa kali thông thường không được khuyến cáo.

Giảm bạch cầu trung tính/mất bạch cầu hạt/giảm tiểu cầu/thiếu máu

Giảm bạch cầu trung tính/mất bạch cầu hạt, giảm tiểu cầu và thiếu máu đã được báo cáo ở những bệnh nhân dùng ức chế enzym chuyển dạng angiotensin. Ở bệnh nhân có chức năng thận bình thường và không có các yếu tố nguy cơ đi kèm, giảm bạch cầu trung tính rất hiếm khi xảy ra.

Perindopril nên được sử dụng với sự thận trọng đặc biệt ở những bệnh nhân có bệnh máu tạo keo, đang điều trị bằng các thuốc ức chế miễn dịch, đang điều trị với allopurinol hoặc procainamid, hoặc phối hợp của những yếu tố phức tạp này, đặc biệt nếu như đã có suy giảm chức năng thận trước đó.

Một số bệnh nhân này sẽ phát triển bệnh nhiễm trùng nặng mà trong một số trường hợp không đáp ứng với các kháng sinh mạnh. Nếu perindopril được sử dụng ở những bệnh nhân này, nên kiểm tra định kỳ số lượng tế bào bạch cầu và bệnh nhân nên được hướng dẫn cách báo cáo những dấu hiệu của nhiễm trùng (ví dụ viêm họng, sốt).

Tăng huyết áp đông mạch thận

Có khả năng tăng nguy cơ hạ huyết áp và suy thận khi bệnh nhân bị hẹp động mạch thận hai bên hoặc hẹp động mạch thận dẫn đến còn chức năng thận một bên được điều trị với ức chế enzyme chuyển.

Điều trị bằng các thuốc lợi tiểu có thể là yếu tố đóng góp. Suy chức năng thận thậm chí có thể xuất hiện chỉ với thay đổi nhẹ creatinine huyết thanh trên bệnh nhân hẹp động mạch thận một bên.

Quá mẫn/phù mạch

Phù mạch ở mặt, các đầu chi, môi, lưỡi, thanh môn và/hoặc thanh quản đã được báo cáo hiếm gặp trên những bệnh nhân được điều trị bằng các thuốc ức chế enzym chuyển dạng angiotensin, bao gồm perindopril. Phản ứng này có thể xuất hiện bất cứ thời gian nào trong quá trình điều trị.

Trong những trường hợp như vậy, nên kịp thời ngừng dùng perindopril và bắt đầu quá trình theo dõi thích hợp, tiếp tục cho đến khi các triệu chứng xuất hiện thoái lui hoàn toàn. Trong khoảng thời gian này, các triệu chứng sưng mặt và môi thường tự hết mà không cần điều trị, cho dù các thuốc kháng histamin có thể có hiệu quả làm giảm triệu chứng.

Phù mạch liên quan đến phù thanh môn có thể gây tử vong. Khi xuất hiện các triệu chứng phù ở lưỡi, thanh môn hoặc thanh quản, có thể dẫn đến tắc nghẽn đường thở, biện pháp thích hợp bao gồm tiêm dưới da dung dịch epinephrine 1:1000 (0,3ml -0,5ml) và/ hoặc biện pháp đảm bảo đường thở tốt nên được áp dụng kịp thời.

Bệnh nhân da đen đã được báo cáo là có tỷ lệ phù mạch cao hơn nhóm bệnh nhân khác khi sử dụng thuốc ức chế enzym chuyển dạng angiotensin.

Bệnh nhân có tiền sử phù mạch không liên quan đến việc điều trị bằng các thuốc ức chế enzym chuyển dạng angiotensin có thể tăng nguy cơ phù mạch khi sử dụng các thuốc ức chế enzym chuyển dạng angiotensin.

Phù mạch đường tiêu hóa đã được ghi nhận là hiếm gặp trên các bệnh nhân điều trị bằng các thuốc ức chế enzym chuyển dạng angiotensin. Các bệnh nhân này xuất hiện triệu chứng đau bụng (có hoặc không có buồn nôn hoặc nôn); trong một số trường hợp không có phù mặt xuất hiện trước và nồng độ C-1 esterase ở mức bình thường.

Chẩn đoán phù mạch bao gồm chụp CT ổ bụng, hoặc siêu âm, hoặc bằng phẫu thuật và mất các triệu chứng sau khi ngừng dùng thuốc ức chế enzym chuyển dạng angiotensin. Nên chẩn đoán phân biệt phù mạch đường tiêu hóa trên bệnh nhân dùng thuốc ức chế enzym chuyển dạng angiotensin có biểu hiện đau bụng.

Sử dụng đồng thời với các thuốc ức chế mTOR (như sirolimus, everolimus, temsirolimus)

Bệnh nhân dùng đồng thời với các thuốc ức chế mTOR (như sirolimus, everolimus, temsirolimus) có thể tăng nguy cơ phù mạch (như sưng đường hô hấp hoặc lưỡi, có hoặc không có suy giảm hô hấp).

Phối hợp perindopril với sacubitril/valsartan được chống chỉ định do làm tăng nguy cơ phù mạch. Sacubitril/valsartan chỉ được bắt đầu dùng 36 giờ sau khi kết thúc liều cuối cùng của perindopril. Nếu điều trị bằng sacubitril/valsartan dừng, liệu pháp perindopril chỉ được bắt đầu 36 giờ sau liều cuối cùng của sacubitril/valsartan.

Sử dụng đồng thời của các ức chế NEP (như racecadotril) và ức chế enzyme chuyển cũng có thể làm tăng nguy cơ phù mạch. Do đó, cần đánh giá lợi ích-nguy cơ một cách cẩn thận trước khi bắt đầu điều trị với các ức chế NEP (như racecadotril) trên bệnh nhân đang dùng perindopril.

Các phản ứng phản vệ trong quá trình giải mẫn cảm

Các báo cáo riêng lẻ trên những bệnh nhân đã trải qua những phản ứng phản vệ đe dọa tính mạng khi sử dụng ức chế enzym chuyển dạng angiotensin trong quá trình giải mẫn cảm với nọc của một số loại côn trùng (ong, ong vò vẽ), ức chế enzym chuyển dạng angiotensin nên được sử dụng với sự thận trọng ở những bệnh nhân dị ứng đã được điều trị giải mẫn cảm, và tránh sử dụng ở những bệnh nhân đang dùng miễn dịch trị liệu.

Tuy nhiên những phản ứng này có thể được ngăn ngừa bằng cách tạm thời dừng thuốc ức chế enzym chuyển dạng angiotensin trong vòng 24h trước khi điều trị cho bệnh nhân cần cả thuốc ức chế enzym chuyển dạng angiotensin và giải mẫn cảm.

Các phản ứng phản vệ trong quá trình lọc loại lipoprotein tỷ trọng thấp (LDL)

Phản ứng phản vệ đe dọa tính mạng hiếm khi gặp ở bệnh nhân dùng thuốc ức chế enzym chuyển dạng angiotensin trong quá trình lọc loại lipoprotein tỷ trọng thấp bằng dextran sulphat. Có thể tránh được các phản ứng phản vệ này bằng cách tạm thời ngừng dùng thuốc ức chế enzym chuyển dạng angiotensin trước mỗi lần lọc loại

Bệnh nhân thẩm tách máu

Phản ứng phản vệ đã được báo cáo trên những bệnh nhân thẩm tích máu với màng lọc tốc độ cao (ví dụ AN 69) được điều trị đồng thời với các thuốc ức chế enzym chuyển dạng angiotensin. Trên các bệnh nhân này, nên xem xét sử dụng loại màng thẩm tích máu khác hoặc sử dụng các thuốc chống tăng huyết áp nhóm khác.

Tăng aldosterone tiên phát

Bệnh nhân bị tăng aldosterone tiên phát nhìn chung không đáp ứng với các thuốc chống tăng huyết áp hoạt động thông qua việc ức chế hệ renin-angiotensin. Do đó việc sử dụng thuốc này không được khuyến cáo.

Phụ nữ có thai

Không nên bắt đầu sử dụng các thuốc ức chế enzym chuyển dạng angiotensin trong thời gian mang thai.

Trừ trường hợp cần thiết phải tiếp tục điều trị bằng các thuốc ức chế enzym chuyển dạng angiotensin, bệnh nhân dự định mang thai nên đổi sang điều trị bằng thuốc chống tăng huyết áp khác mà độ an toàn khi sử dụng cho phụ nữ có thai đã được thiết lập.

Khi được chẩn đoán có thai, nên ngừng dùng các thuốc ức chế enzym chuyển dạng angiotensin ngay lập tức và nên bắt đầu điều trị thay thế bằng một thuốc khác nếu thích hợp.

Bênh não do gan

Khi bị suy gan, các thuốc lợi tiểu thiazid và các thuốc giống thiazid có thể gây ra bệnh não do gan. Nên dừng thuốc lợi tiểu ngay lập tức nếu điều này xảy ra.

Nhạy cảm với ánh sáng

Các trường hợp nhạy cảm với ánh sáng khi dùng các thuốc lợi tiểu thiazid hoặc giống thiazid đã được báo cáo. Nếu các phản ứng nhạy cảm với ánh sáng xảy ra trong quá trình điều trị, nên dừng thuốc. Nếu việc dùng trở lại các thuốc lợi tiểu là thực sự cần thiết, bệnh nhân nên tránh để da tiếp xúc với ánh sáng mặt trời hoặc tia UVA nhân tạo.

Thận trọng khi sử dụng

Cần rất thận trọng khi dùng thuốc cho người bệnh trong các trường hợp sau:

Suy thận

Trong trường hợp suy thận nặng (độ thanh thải creatinin < 30ml/phút), chống chỉ định với Triplixam 10mg/2.5mg/10mg.

Ở bệnh nhân suy thận vừa (độ thanh thải creatinin < 60 ml/phút), chống chỉ định với Triplixam 10mg/2.5mg/10mg.

Ở những bệnh nhân tăng huyết áp không có tổn thương thận rõ ràng trước đó và kiểm tra máu tới thận cho thấy chức năng thận suy giảm, điều trị nên được dừng và có thể bắt đầu lại với liều thấp hoặc đơn trị liệu.

Ở những bệnh nhân này theo dõi y tế bao gồm kiểm soát kali và creatinin, sau 2 tuần điều trị và mỗi 2 tháng trong quá trình điều trị ổn định. Suy thận được báo cáo chủ yếu ở những bệnh nhân suy tim nặng hoặc đã có nền tảng suy thận bao gồm hẹp động mạch thận.

Thuốc này không được khuyến cáo trong trường hợp hẹp động mạch thận hai bên hoặc chỉ còn chức năng một thận.

Nguy cơ hạ huyết áp động mạch và/hoặc suy thận (trong trường hợp suy tim, mất nước và điện giải...). Rối loạn đáng kể của hệ renin-angiotensin-aldosteron đã được quan sát với perindopril khi bị mất nước và điện giải rõ ràng (chế độ ăn kiêng muối hoặc điều trị lợi tiểu kéo dài), ở những bệnh nhân huyết áp ban đầu thấp, trong trường hợp hẹp động mạch thận, suy tim sung huyết hoặc xơ gan có phù và cổ trướng.

Việc ức chế hệ thống này bằng một thuốc ức chế enzym chuyển dạng angiotensin có thể gây ra hạ huyết áp đột ngột và/hoặc tăng mức creatinin huyết tương, chỉ rõ sự suy giảm chức năng thận, trong thời gian đầu điều trị và trong 2 tuần đầu của điều trị. Trong một số trường hợp, điều này trở nên cấp tính lúc khởi phát, mặc dù hiếm, và khởi phát tại các thời điểm khác nhau.

Trong những trường hợp này, điều trị nên được bắt đầu với liều thấp và tăng dần liều, ở những bệnh nhân có bệnh thiếu máu tim và bệnh mạch máu não, việc hạ huyết áp quá mức có thể gây ra nhồi máu cơ tim hoặc tai biến mạch máu não.

Thuốc lợi tiểu thiazid và các thuốc lợi tiểu giống thiazid chỉ hiệu quả hoàn toàn khi chức năng thận bình thường hoặc suy giảm nhẹ (mức creatinin huyết tương dưới 25mg/l, nghĩa là 220µmol/l ở người trưởng thành).

Ở người lớn tuổi, mức creatinin huyết tương cần được điều chỉnh theo tuổi, cân nặng và giới tính.

Giảm thể tích máu thứ phát do mất nước và muối gây ra bởi lợi tiểu tại thời gian đầu điều trị có thể gây ra giảm độ lọc ở tiểu cầu thận. Điều này có thể dẫn đến tăng ure máu và creatinin huyết tương. Việc suy giảm chức năng thận thoáng qua này không gây ra hệ quả ở những cá thể có chức năng thận bình thường nhưng nó có thể làm trầm trọng hơn việc suy giảm chức năng thận đã có trước dó.

Amlodipin có thể sử dụng ở những bệnh nhân suy thận với liều thông thường. Thay đổi nồng độ amlodipin huyết tương không liên quan đến độ suy thận.

Hiệu quả của việc kết hợp trong Triplixam 10mg/2.5mg/10mg chưa được kiểm tra ở các bệnh nhân có bất thường về thận, ở bệnh nhân suy thận, liều của Triplixam nên tôn trọng liều của các thành phần khi uống riêng lẻ.

Hạ huyết áp và mất nước và natri

Có nguy cơ hạ huyết áp bất ngờ khi có sự mất natri trước đó (đặc biệt ở những bệnh nhân có hẹp động mạch thận). Do đó kiểm tra toàn thân nên được tiến hành khi có những dấu hiệu lâm sàng của mất nước và điện giải, có thể xuất hiện khi đang bị tiêu chảy hoặc nôn. Theo dõi thường xuyên điện giải huyết tương nên được tiến hành trên những bệnh nhân này.

Hạ huyết áp đáng kể có thể cần thực hiện một đường truyền tĩnh mạch muối đẳng trương.

Hạ huyết áp thoáng qua không phải là chống chỉ định để tiếp tục việc điều trị. Sau khi tái thiết lập thể tích tuần hoàn và huyết áp, điều trị có thể bắt đầu lại hoặc bằng cách giảm liều hoặc với chỉ một thành phần.

Việc suy giảm nồng độ natri có thể không có triệu chứng ban đầu, do đó, cần tiến hành xét nghiệm thường xuyên. Nên tiến hành xét nghiệm thường xuyên hơn ở những bệnh nhân cao tuổi và xơ gan. Bất cứ phương pháp điều trị bằng thuốc lợi tiểu nào cũng có thể gây ra chứng giảm natri huyết, đôi khi có hậu quả rất nghiêm trọng.

Giảm natri huyết kèm theo giảm thể tích máu có thể là nguyên nhân của tình trạng mất nước và hạ huyết áp tư thế đứng. Sự mất đi đồng thời các ion chlorid có thể dẫn đến nhiễm kiềm chuyển hóa có bù thứ cấp: Tần suất và mức độ ảnh hưởng này là nhẹ.

Kali

Việc kết hợp indapamid với perindopril và amlodipin không ngăn ngừa hạ kali máu khởi phát đặc biệt ở những bệnh nhân tiểu đường hoặc bệnh nhân suy thận. Cũng như tất cả các thuốc hạ huyết áp khác khi phối hợp với thuốc lợi tiểu, kiểm tra thường quy kali huyết tương nên được tiến hành.

Tăng kali huyết tương đã được quan sát ở một số bệnh nhân đã được điều trị với ức chế enzym chuyển dạng angiotensin, bao gồm perindopril.

Các yếu tố nguy cơ làm tăng kali máu bao gồm suy thận, giảm chức năng thận, tuổi (> 70 tuổi), tiểu đường, các biến cố xảy ra đồng thời, đặc biệt là mất nước, mất bù tim cấp, nhiễm toan chuyển hóa và sử dụng đồng thời với các thuốc lợi tiểu giữ kali (như spironolacton, eplerenon, triamteren hoặc amilorid), chế phẩm bổ sung kali và các muối thay thế có chứa kali; hoặc bệnh nhân sử dụng các thuốc khác làm tăng kali huyết thanh (ví dụ heparin, co-trimoxazole được biết đến là trimethoprim/sulfamethoxazole).

Việc sử dụng bổ sung kali, các thuốc lợi tiểu giữ kali hoặc các muối thay thế có chứa kali đặc biệt trên bệnh nhân suy thận có thể làm tăng có ý nghĩa nồng độ kali huyết thanh. Tăng kali máu có thể gây ra loạn nhịp nghiêm trọng, đôi khi có thể dẫn đến tử vong. Nếu việc dùng đồng thời các thuốc nói trên được coi là cần thiết thì cần sử dụng thận trọng và thường xuyên theo dõi kali huyết thanh.

Sự mất kali và giảm kali máu là những nguy cơ chính của thuốc lợi tiểu thiazid và các thuốc lợi tiểu giống thiazid. Nguy cơ khởi phát hạ kali máu ( < 3,4 mmol/l) cần được phòng ngừa trên những bệnh nhân có yếu tố nguy cơ cao như bệnh nhân lớn tuổi và/ hoặc bệnh nhân suy dinh dưỡng có hoặc không điều trị nhiều thuốc, bệnh nhân xơ gan bị phù và cổ trướng, bệnh nhân bị bệnh động mạch vành và bệnh nhân suy tim.

Trong trường hợp này, hạ kali máu làm tăng độc tính tim của các glycosid trợ tim và nguy cơ loạn nhịp.

Các cá thể với khoảng cách QT dài cũng là đối tượng có nguy cơ, cho dù do bẩm sinh hay do dùng thuốc.

Hạ kali máu, cũng như nhịp tim chậm, là yếu tố dẫn đến loạn nhịp tim nghiêm trọng, đặc biệt xoắn đỉnh, có thể đe dọa đến tính mạng.

Kiểm soát kali huyết tương thường xuyên hơn được yêu cầu trong tất cả các trường hợp kể trên.Việc đo kali huyết tương nên được tiến hành trong tuần đầu tiên sau khi bắt đầu điều trị.

Nếu phát hiện mức kali thấp, việc điều chỉnh là cần thiết.

Canxi

Thuốc lợi tiểu thiazid và các thuốc lợi tiểu giống thiazid có thể làm giảm lượng canxi bài tiết qua nước tiểu và làm tăng nhẹ và thoáng qua lượng canxi huyết tương. Tăng canxi máu đáng kể có thể do cường tuyến giáp chưa được phát hiện trước đó. Trong trường hợp này, việc điều trị nên dừng trước khi thăm dò chức năng tuyến giáp.

Tăng huyết áp động mạch thận

Điều trị tăng huyết áp động mạch thận là việc tái tưới máu. Tuy nhiên, ức chế enzym chuyển dạng angiotensin có thể có tác dụng ở những bệnh nhân tăng huyết áp động mạch thận đang đợi phẫu thuật hoặc không thể phẫu thuật.

Nếu Triplixam 10mg/2.5mg/10mg được kê đơn cho những bệnh nhân đã biết hoặc nghi ngờ hẹp động mạch thận, điều trị nên được bắt đầu trong bệnh viện với việc theo dõi chức năng thận và kali, do một số bệnh nhân sẽ bị suy thận có hồi phục khi dừng điều trị.

Ho

Ho khan đã được ghi nhận khi sử dụng các thuốc ức chế enzym chuyển dạng angiotensin. Ho đặc trưng là ho dai dẳng và chấm dứt sau khi ngừng điều trị. Nguyên nhân do dùng thuốc nên được cân nhắc trong triệu chứng này. Nếu việc điều trị bằng một thuốc ức chế enzym chuyển dạng angiotensin vẫn được ưu tiên, việc tiếp tục điều trị có thể được cân nhắc.

Xơ vữa động mach

Nguy cơ hạ huyết áp có thể xuất hiện ở tất cả các bệnh nhân nhưng đặc biệt chú ý những bệnh nhân có bệnh thiếu máu cơ tim hoặc thiểu năng tuần hoàn não, với việc điều trị bắt đầu ở liều thấp.

Tăng huyết áp cấp tính

Hiệu quả và độ an toàn của amlodipin trên bệnh nhân tăng huyết áp cấp tính chưa được thiết lập.

Suy tim/suy giảm chức năng tim

Bệnh nhân suy tim nên được điều trị với sự cẩn trọng.

Trong một nghiên cứu lâu dài, so sánh với giả dược trên những bệnh nhân có suy tim nặng (NYHA độ lll-IV), tác dụng phụ phù phổi được báo cáo cao hơn ở nhóm dùng amlodipin khi so sánh với nhóm giả dược. Các thuốc chẹn kênh canxi, bao gồm amlodipin, nên được sử dụng với sự cẩn trọng trên bệnh nhân suy tim sung huyết, vì chúng có thể làm tăng biến cố tim mạch và tử vong.

Thuốc lợi tiểu thiazid và các thuốc lợi tiểu giống thiazid có thể làm giảm lượng canxi bài tiết qua nước tiểu và làm tăng nhẹ và thoáng qua lượng canxi huyết tương. Tăng canxi máu đáng kể có thể do cường tuyến giáp chưa được phát hiện trước đó. Trong trường hợp này, việc điều trị nên dừng trước khi thăm dò chức năng tuyến giáp.

Trên những bệnh nhân có suy tim nặng (độ IV), điều trị nên được bắt đầu dưới sự giám sát y tế và giảm liều khởi trị. Không nên dừng điều trị với các thuốc chẹn beta trên những bệnh nhân tăng huyết áp có bệnh động mạch vành: Nên phối hợp thuốc ức chế enzym chuyển dạng angiotensin với thuốc chẹn beta.

Hẹp động mach chủ và van hai lá/ bênh cơ tim phì đại

Các thuốc ức chế enzym chuyển dạng angiotensin nên được sử dụng thận trọng khi dùng cho các bệnh nhân có tắc nghẽn dòng máu đi ra từ thất trái.

Bệnh nhân tiểu đường

Trên bệnh nhân tiểu đường phụ thuộc insulin (xu hướng tự phát tăng kali), điều trị nên được khởi đầu dưới sự giám sát y tế và với liều thấp. Mức đường huyết nên được theo dõi chặt trên những bệnh nhân tiểu đường trước đó đã được điều trị bằng các thuốc tiểu đường dạng uống hoặc insulin, đặc biệt trong tháng đầu tiên khi điều trị với các thuốc ức chế enzym chuyển dạng angiotensin.

Kiểm soát đường huyết là quan trọng đối với bệnh nhân tiểu đường, đặc biệt khi mức kali thấp.

Chủng tộc

Tương tự các thuốc ức chế enzym chuyển dạng angiotensin khác, tác dụng hạ huyết áp của perindopril có thể kém hiệu quả hơn trên bệnh nhân da đen, có thể là do tỷ lệ hoạt tính renin huyết tương thấp ở quần thể bệnh nhân da đen tăng huyết áp cao hơn.

Phẫu thuật/gây mê

Rất hiếm khi, các ức chế enzym chuyển dạng angiotensin có thể gây hạ huyết áp trong trường hợp gây mê, đặc biệt khi thuốc gây mê có khả năng hạ huyết áp.

Do đó việc điều trị ức chế enzym chuyển dạng angiotensin có tác dụng kéo dài như perindopril được khuyến cáo là nên dừng trước khi phẫu thuật khoảng một ngày.

Suy gan

Rất hiếm khi, các ức chế enzym chuyển dạng angiotensin liên quan đến hội chứng bắt đầu bằng chứng vàng da ứ mật và tiến triển thành hoại tử gan bạo phát và (đôi khi) tử vong. Cơ chế của hội chứng này chưa được hiểu rõ. Bệnh nhân sử dụng thuốc ức chế enzym chuyển dạng angiotensin bị tăng vàng da và tăng đáng kể enzym gan nên ngưng sử dụng thuốc ức chế enzym chuyển dạng angiotensin và cần được theo dõi y tế thích hợp.

Thời gian bán thải của amlodipin bị kéo dài và giá trị AUC cao hơn ở bệnh nhân suy giảm chức năng gan; khuyến cáo liều chưa được thiết lập. Do đó amlodipin nên được khởi trị tại liều thấp với sự cẩn trọng, cả khi khởi trị cũng như khi tăng liều. Điều chỉnh liều chậm và kiểm soát chặt chẽ có thể được yêu cầu ở những bệnh nhân suy gan nặng. Hiệu quả của việc kết hợp trong Triplixam 10mg/2.5mg/10mg chưa được kiểm tra trên bệnh nhân suy gan. Liên quan đến hiệu quả của mỗi thành phần trong phối hợp này, Triplixam 10mg/2.5mg/10mg chống chỉ định ở bệnh nhân bị suy gan nặng, và thận trọng đối với bệnh nhân suy gan nhẹ đến vừa.

Acid uric

Xu hướng bị bệnh gout có thể tăng ở những bệnh nhân có acid uric máu tăng.

Người lớn tuổi

Nên kiểm tra chức năng thận và mức kali trước khi bắt đầu điều trị.

Liều đầu tiên cần được điều chỉnh theo đáp ứng của mức huyết áp, đặc biệt trong những trường hợp mất nước và điện giải dể tránh khởi phát cơn hạ huyết áp đột ngột.

Ở bệnh nhân lớn tuổi nên thận trọng trong việc tăng liều amlodipin.

Tương tác thuốc

Các dữ liệu lâm sàng chỉ ra rằng việc phong bế kép hệ renin-angiotensin-aldosteron bằng việc kết hợp thuốc ức chế enzyme chuyển dạng angiotensin, thuốc chẹn thụ thể angiotensin II hoặc aliskiren liên quan đến tần suất cao hơn của các biến cố bất lợi như hạ huyết áp, tăng kali máu và suy giảm chức năng thận (bao gồm suy thận cấp) khi so với việc sử dụng một thuốc ức chế hệ renin-angiotensin-aldosteron đơn lẻ.

Thuốc làm tăng kali máu

Một vài thuốc hoặc liệu pháp điều trị có thể làm tăng kali máu: Aliskiren, muối kali, thuốc lợi tiểu giữ kali, thuốc ức chế enzym chuyển dạng angiotensin, thuốc kháng thụ thể angiotensin II (ARB), thuốc kháng viêm giảm đau không steroids, heparin, các tác nhân ức chế miễn dịch như ciclosporin hoặc tacrolimus, trimethoprim. Sự kết hợp của các thuốc này làm gia tăng nguy cơ tăng kali máu.

Các phối hợp chống chỉ định

Aliskiren: Ở bệnh nhân tiểu đường hoặc suy thận, tăng nguy cơ tăng kali máu, trầm trọng hơn bệnh lý thận và tăng nguy cơ bệnh tật tim mạch và tử vong.

Phối hợp không được khuyến cáo

Thành phần	Tương tác đã được biết với các thuốc	Tương tác với các thuốc khác
perindopril/ indapamid	Lithi	Tăng có hồi phục nồng độ lithi huyết thanh và độc tính đã được báo cáo trong việc sử dụng đồng thời lithi và thuốc ức chế enzym chuyển dạng angiotensin, sử dụng kết hợp perindopril, indapamid và lithi là không được khuyến cáo, nhưng khi cần thiết phải kết hợp, cần theo dõi thận trọng nồng độ lithi huyết thanh.
perindopril	Aliskiren	Ở các bệnh nhân không bị đái tháo đường hoặc suy thận, có nguy cơ tăng kali máu, suy giảm chức năng thận, tăng bệnh lý tim mạch và tỷ lệ tử vong.
Trị liệu phối hợp với thuốc ức chế enzym chuyển dạng angiotensin và thuốc chẹn thụ thể angiotensin	Đã có các báo cáo trong y văn, ở các bệnh nhân đã có xơ vữa động mạch, suy tim, hoặc tiểu đường có tổn thương cơ quan đích, việc sử dụng đồng thời thuốc ức chế enzym chuyển dạng angiotensin và thuốc chẹn thụ thể angiotensin có liên quan với việc gia tăng tần suất hạ huyết áp, ngất, tăng kali máu và suy giảm chức năng thận (bao gồm suy thận cấp) khi so sánh với việc sử dụng đơn trị liệu một tác nhân trong hệ renin-angiotensin-aldosteron. Phong bế kép (ví dụ sử dụng một thuốc ức chế enzym chuyển dạng angiotensin với một thuốc kháng thụ thể angiotensin II) nên được giới hạn trong những trường hợp riêng biệt nhất định với sự theo dõi chặt chẽ chức năng thận, nồng độ kali và huyết áp.
Estramustin	Nguy cơ tăng các ảnh hưởng bất lợi như phù mạch thần kinh.
Thuốc giữ kali (ví dụ” triamteren, amilorid,...), muối kali	Tăng kali máu (có nguy cơ tử vong), đặc biệt khi kết hợp với suy thận (tác dụng tăng kali máu cộng hợp). Phối hợp perindopril với các thuốc đã được đề cập là không được khuyến cáo. Trong trường hợp có chỉ định phối hợp này, cần sử dụng cẩn trọng và theo dõi thường xuyên nồng độ kali huyết thanh. Đối với sử dụng spironolacton trong suy tim, xem phần “Phối hợp cần sự thận trọng đặc biệt”.
	Co-trimoxazole (trimethoprim/sulfamethoxazole)	Bệnh nhân sử dụng đồng thời co-trimoxazole (trimethoprim/sulfamethoxazole) có thể làm tăng nguy cơ tăng kali máu.
amlodipin	Dantrolen (tiêm truyền)	Ở động vật, đã quan sát thấy rung thất gây tử vong và trụy tim mạch liên quan đến tình trạng tăng kali máu sau khi sử dụng đồng thời verapamil và dantrolen đường tĩnh mạch. Do nguy cơ tăng kali máu, thuốc chẹn kênh canxi như amlodipin được khuyến cáo tránh sử dụng đồng thời ở những bệnh nhân dễ tăng thân nhiệt ác tính và đang phải kiểm soát tăng thân nhiệt ác tính.
Bưởi chùm hoặc nước ép bưởi chùm	Sinh khả dụng có thể tăng ở một số bệnh nhân dẫn đến tăng hiệu quả hạ huyết áp.

Phối hợp yêu cầu thận trọng đặc biệt

Thành phần	Tương tác đã được biết với các thuốc	Tương tác với các thuốc khác
perindopril/ indapamid /amlodipin	Baclofen	Tăng hiệu quả chống tăng huyết áp. Theo dõi huyết áp và điều chỉnh liều chống tăng huyết áp nếu cần.
Thuốc chống viêm non-steroid (bao gồm cả acid acetylsalicylic liều cao)	Khi một ức chế enzym chuyển dạng angiotensin được sử dụng đồng thời với một thuốc chống viêm non-steroid (ví dụ acid acetylsalicylic dùng liều kháng viêm, thuốc ức chế COX-2 và NSAID không chọn lọc) có thể làm suy giảm tác dụng chống tăng huyết áp. Việc sử dụng đồng thời thuốc ức chế enzym chuyển dạng angiotensin với NSAID có thể làm tăng nguy cơ suy giảm chức năng thận, bao gồm suy thận cấp, và tăng nồng độ kali huyết thanh, đặc biệt ở những bệnh nhân đã có chức năng thận kém. Phối hợp này nên được sử dụng thận trọng, đặc biệt ở người cao tuổi. Bệnh nhân nên được bù nước hợp lý và cân nhắc theo dõi chức năng thận sau khi bắt đầu điều trị phối hợp này, và định kỳ sau đó.
perindopril	Thuốc chữa đái tháo đường (insulin, thuốc hạ đường huyết dạng uống)	Các nghiên cứu dịch tễ học cho rằng việc sử dụng đồng thời thuốc ức chế enzym chuyển dạng angiotensin và các thuốc chữa đái tháo đường (insulin, thuốc hạ đường huyết dạng uống) có thể làm tăng hiệu quả giảm đường huyết dẫn đến nguy cơ hạ đường huyết. Hiện tượng này có khả năng xuất hiện nhiều hơn trong những tuần đầu điều trị phối hợp và ở những bệnh nhân suy thận.
Thuốc lợi tiểu không giữ kali	Những bệnh nhân đang sử dụng thuốc lợi tiểu, đặc biệt những bệnh nhân có suy giảm thể tích và/hoặc muối có thế bị giảm huyết áp quá mức sau khi khởi trị với thuốc ức chế enzym chuyển dạng angiotensin. Khả năng hạ huyết áp có thể giảm thiểu bằng cách ngưng sử dụng lợi tiểu, bằng việc bù thể tích và muối trước khi khởi trị với liều thấp sau đó tăng dần liều của perindopril. Trong tăng huyết áp động mạch, khi các trị liệu lợi tiểu trước đó có thể gây suy giảm thể tích/muối, cần ngưng thuốc lợi tiểu trước khi khởi trị với thuốc ức chế enzym chuyển dạng angiotensin, trong trường hợp này một thuốc lợi tiểu không giữ kali có thể được sử dụng lại sau đó hoặc thuốc ức chế enzym chuyển dạng angiotensin cần được sử dụng bắt đầu với liều thấp sau đó tăng dần liều. Trong suy tim sung huyết có sử dụng lợi tiểu, thuốc ức chế enzym chuyển dạng angiotensin nên được bắt đầu điều trị với liều rất thấp, có thể sau khi giảm liều của các thuốc lợi tiểu không giữ kali dùng kết hợp. Trong tất cả các trường hợp, chức năng thận (nồng độ creatinin) phải được theo dõi trong những tuần đầu điều trị với thuốc ức chế enzym chuyển dạng angiotensin.
Thuốc lợi tiểu giữ kali (eplerenon, spironolacton)	Với eplerenon hoặc spironolacton ở liều từ 12,5 mg đến 50 mg mỗi ngày và liều thấp của thuốc ức chế enzym chuyển dạng angiotensin: Trong điều trị suy tim độ ll-IV (NYHA) với phân suất tống máu < 40%, và trước đó đã điều trị với thuốc ức chế enzym chuyển dạng angiotensin và thuốc lợi tiểu quai, có nguy cơ tăng kali máu, nguy cơ tử vong, đặc biệt trong trường hợp không tuân thủ các khuyến cáo trong phối hợp này. Trước khi bắt đầu điều trị phối hợp, kiểm tra sự vắng mặt của tăng kali máu và suy thận. Khuyến cáo theo dõi chặt chẽ kali và creatinin máu trong tháng đầu tiên điều trị, mỗi tuần một lần lúc khởi đầu và hàng tháng sau đó.
Racecadotril	Các thuốc ức chế enzyme chuyển (như perindopril) đã được biết là có thể gây phù mạch. Nguy cơ này có thể tăng lên khi dùng đồng thời với racecadotril (một thuốc dùng để chống tiêu chảy cấp).
Các thuốc ức chế mTOR (như sirolimus, everolimus, temsirolimus)	Bệnh nhân điều trị kết hợp với các thuốc ức chế mTOR có thể tăng nguy cơ bị phù mạch
indapamid	Thuốc gây xoắn đỉnh	Do nguy cơ hạ kali máu, indapamid nên được sử dụng thận trọng khi dùng chung với các thuốc gây xoắn đỉnh như: Thuốc chống loạn nhịp tim nhóm IA (quinidin, hydroquinidin, disopyramid); Thuốc chống loạn nhịp tim nhóm III (amiodaron, dofetilid, ibutilid, bretylium, sotalol); Một vài thuốc an thần kinh (chlorpromazin, cyamemazin, levomepromazin, thioridazin, trifluoperazin), các thuốc nhóm benzamid (amisulprid, sulpirid, sultoprid, tiaprid), nhóm butyrophenon (droperidol, haloperidol), các thuốc an thần kinh khác (pimozid); Các hoạt chất khác như bepridil, cisaprid, diphemanil, erythromycin đường tĩnh mạch, halofantrin, mizolastin, moxifloxacin, pentamidin, sparfloxacin, vincamin đường tĩnh mạch, methadon, astemizol, terfenadin. Phòng ngừa và điều chỉnh việc giảm kali nếu cần, theo dõi khoảng QT.
Amphotericin B (đường tĩnh mạch), nhóm glucocorticoid và nhóm mineralocorticoid (đường toàn thân), tetracosactid, thuốc nhuận tràng kích thích	Tăng nguy cơ hạ kali (tác động cộng hợp). Theo dõi nồng độ kali và điều chỉnh nếu cần; đặc biệt cân nhắc trong các trường hợp điều trị với glycosid trợ tim. Không nên sử dụng thuốc nhuận tràng kích thích.
Glycosid trợ tim	Nồng độ kali thấp làm tăng độc tính của glycosid trợ tim. Nồng độ kali và điện tâm đồ cần được theo dõi và điều trị này cần được xem xét lại nếu cần thiết.
Allopurinol	Phối hợp điều trị với indapamide có thể làm tăng tỉ lệ các phản ứng quá mẫn với allopurinol
amlodipin	Thuốc cảm ứng CYP3A4	Hiện không có dữ liệu về ảnh hưởng của thuốc cảm ứng CYP3A4 trên amlodipin. Việc sử dụng đồng thời thuốc cảm ứng CYP3Y4 (ví dụ: Rifampicin, hypericum perforatum) có thể làm giảm nồng độ amlodipin huyết tương. Amlodipin nên được sử dụng thận trọng với các thuốc cảm ứng CYP3A4.
Thuốc ức chế CYP3A4	Việc sử dụng đồng thời amlodipin với thuốc ức chế CYP3A4 mạnh và vừa (thuốc ức chế protease, thuốc kháng nấm azol, thuốc kháng sinh phổ rộng như erythromycin, verapamil hay diltiazem) có thể làm tăng đáng kể nồng độ của amlodipin. Nghiên cứu lâm sàng chỉ ra những thay đổi trong dược động học này có thể dễ nhận thấy hơn ở người cao tuổi. Theo dõi lâm sàng và chỉnh liều do đó được yêu cầu. Có sự tăng nguy cơ bị hạ huyết áp ở những bệnh nhân dùng clarithromycin với amlodipin. Khuyến cáo cần theo dõi chặt chẽ bệnh nhân khi sử dụng đồng thời amlodipin với clarithromycin.

Phối hợp cần cân nhắc:

Thànhphần	Tương tác đã được biết với các thuốc	Tương tác với các thuốc khác
perindopril/ indapamid/ amlodipin	Thuốc chống trầm cảm giống Imipramin (thuốc chống trầm cảm ba vòng), thuốc an thần kinh	Tăng khả năng chống tăng huyết áp và tăng nguy cơ hạ huyết áp tư thế đứng (tác động cộng hợp).
Những thuốc chống tăng huyết áp khác	Sử dụng các thuốc chống tăng huyết áp khác có thể làm tăng thêm tác dụng hạ huyết áp.
Nhóm corticosteroid, tetracosactid	Giảm hiệu quả chống tăng huyết áp (giữ muối và nước do corticoid).
perindopril	Thuốc chống tăng huyết áp và thuốc giãn mạch	Sử dụng đồng thời với nitroglycerin và các nitrate khác, hoặc các thuốc giãn mạch, có thể làm tăng thêm tác dụng hạ huyết áp.
Allopurinol, thuốc kìm hãm tế bào hoặc thuốc ức chế miễn dịch, corticoid dùng đường toàn thân hoặc procainamid	Sử dụng đồng thời với các thuốc ức chế enzym chuyển dạng angiotensin có thể dẫn đến nguy cơ giảm bạch cầu.
Thuốc gây mê	Các thuốc ức chế enzym chuyển dạng angiotensin có thể làm tăng tác dụng hạ áp của các thuốc gây mê nhất định.
Thuốc lợi tiểu (lợi tiểu thiazid hoặc lợi tiểu quai)	Điều trị trước đó với liều cao các thuốc lợi tiểu có thể dẫn đến sự suy giảm thể tích và có nguy cơ hạ huyết áp khi khởi trị với perindopril.
Gliptines (linagliptin, saxagliptin, sitagliptin, vildagliptin)	Tăng nguy cơ phù mạch, do dipeptidyl peptidase đường tĩnh mạch (DPP-IV) suy giảm hoạt động bởi gliptin, ở các bệnh nhân điều trị phối hợp với thuốc ức chế enzym chuyển dạng angiotensin.
Thuốc giống giao cảm	Các thuốc giống giao cảm có thể làm giảm tác dụng chống tăng huyết áp của các thuốc ức chế enzym chuyển dạng angiotensin.
Vàng	Phản ứng Nitrotoid (triệu chứng bao gồm đỏ bừng mặt, buồn nôn, nôn và hạ huyết áp) được báo cáo hiếm gặp ở những bệnh nhân đang được tiêm muối vàng (Natri aurothiomalate) và sử dụng đồng thời thuốc ức chế enzym chuyển dạng angiotensin bao gồm perindopril.
indapamid	Metformin	Nhiễm toan lactic do metformin có thể gây ra bởi suy thận liên quan đến các thuốc lợi tiểu và đặc biệt là thuốc lợi tiểu quai. Không sử dụng metformin khi nồng độ creatinin huyết tương vượt quá 15 mg/l (135micromol/l) ở nam giới và 12 mg/l (110 micromol/l) ở nữ giới.
Thuốc cản quang có chứa iod	Trong các trường hợp mất nước do thuốc lợi tiểu, có nguy cơ tăng khả năng suy thận cấp, đặc biệt khi dùng liều cao thuốc cản quang có chứa iod. Bù nước cần phải thực hiện trước khi sử dụng hợp chất chứa iod.
Canxi (muối)	Nguy cơ tăng nồng độ canxi do việc giảm thải trừ canxi trong nước tiểu.
Ciclosporin	Nguy cơ tăng nồng độ creatinin với nồng độ ciclosporin lưu thông không thay đổi, thậm chí khi không có suy giảm muối và nước
amlodipin	Atorvastatin, digoxin hoặc warfarin	Ở các nghiên cứu về tương tác trên lâm sàng, amlodipin không ảnh hưởng đến được động học của atorvastatin, digoxin hoặc warfarin.
Tacrolimus	Có nguy cơ bị tăng nồng độ tacrolimus máu khi phối hợp với amlodipin. Để tránh độc tính của tacrolimus, cần theo dõi nồng độ tacrolimus máu và điều chỉnh liều tacrolimus thích hợp khi dùng amlodipin ở bệnh nhân được điều trị bằng tacrolimus.
Ciclosporine	Không có các nghiên cứu tương tác thuốc nào giữa ciclosporine và amlodipin được kiểm soát & những người tình nguyện khỏe mạnh hoặc những quần thể khác ngoại trừ những bệnh nhân ghép thận, khi nhận thấy nồng độ đáy thay đổi tăng lên (trung bình là 0%-40%) của ciclosporine. Cần cân nhắc theo dõi nồng độ ciclosporine ở những bệnh nhân ghép thận sử dụng amlodipin, và giảm liều ciclosporine nếu cần thiết.
Simvastatin	Việc sử dụng đồng thời đa liều amlodipin 10 mg với simvastatin 80 mg dẫn đến việc làm tăng 77% nồng độ của simvastatin so sánh với simvastatin sử dụng đơn độc. Không dùng quá 20mg simvastatin/ ngày ở những bệnh nhân sử dụng amlodipin.

*Tần suất được tính từ các thử nghiệm lâm sàng cho các biến cố bất lợi được báo cáo tự nguyện.

Báo cáo phản ứng bất lợi khi có nghi ngờ

Báo cáo các phản ứng bất lợi khi có nghi ngờ sau khi sản phẩm thuốc được cấp phép là quan trọng. Nó cho phép giám sát liên tục cán cân lợi ích/nguy cơ của sản phẩm thuốc. Các chuyên gia y tế được yêu cầu báo cáo tất cả phản ứng bất lợi khi có nghi ngờ thông qua hệ thống thông tin quốc gia.