Danh mục bảo hiểm y tế không chi trả theo quy định hiện hành

Hiện nay, thẻ bảo hiểm y tế đã trở thành một công cụ thiết yếu đối với nhiều người nhờ lợi ích giảm đáng kể gánh nặng chi phí khi khám chữa bệnh. Tuy nhiên không phải ai cũng biết thẻ bảo hiểm y tế chỉ hỗ trợ một số dịch vụ nhất định. Do đó, hiểu rõ về những quyền lợi khi tham gia bảo hiểm y tế sẽ giúp mọi người chủ động hơn trong tài chính cũng như lựa chọn dịch vụ phù hợp.

Bảo hiểm y tế chi trả theo nguyên tắc nào?

Trước khi tìm hiểu những trường hợp không được thanh toán, mọi người cần nắm rõ cơ chế hoạt động của BHYT để tránh nhầm lẫn khi sử dụng thẻ.

Những quyền lợi cơ bản khi tham gia BHYT

Người tham gia bảo hiểm y tế được hưởng các quyền lợi chính sau:

• Hỗ trợ chi phí khám chữa bệnh đúng tuyến: BHYT thanh toán các chi phí phát sinh trong quá trình khám, điều trị tại cơ sở y tế có hợp đồng BHYT khi người bệnh đi đúng tuyến đăng ký ban đầu hoặc được chuyển tuyến hợp lệ.
• Mức hưởng phổ biến là 80%, 95% hoặc 100%: Tỷ lệ chi trả phụ thuộc vào nhóm đối tượng khác nhau như người nghèo, trẻ em dưới 6 tuổi, người có công với cách mạng thường được hưởng 100%; trong khi người lao động thông thường hưởng mức 80%.
• Hỗ trợ giảm áp lực tài chính khi điều trị bệnh: Với các ca bệnh nặng, chi phí điều trị có thể lên đến hàng chục triệu đồng. BHYT giúp người bệnh chỉ phải tự chi trả phần còn lại sau khi quỹ đã thanh toán, giảm đáng kể gánh nặng kinh tế.

Không phải mọi dịch vụ y tế đều được BHYT thanh toán

BHYT chỉ chấp nhận các chi phí thuộc phạm vi hưởng được quy định tại Luật BHYT và các văn bản hướng dẫn thi hành. Đối với một số dịch vụ mang tính thẩm mỹ, chủ động hoặc không phục vụ trực tiếp mục đích điều trị bệnh sẽ không được chấp nhận.

• Không thuộc phạm vi chi trả: Quỹ BHYT không thanh toán bất kỳ phần nào, người bệnh tự chịu toàn bộ.
• Có chi trả nhưng phải đồng chi trả: BHYT thanh toán một phần theo tỷ lệ, người bệnh tự trả phần còn lại tùy nhóm đối tượng.

Danh mục bảo hiểm y tế không chi trả theo quy định mới nhất

Theo Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi số 51/2024/QH15, có hiệu lực từ 01/7/2025, các trường hợp không được quỹ BHYT chi trả chủ yếu được quy định tại Điều 23 Luật BHYT.

Chi phí đã được ngân sách nhà nước thanh toán

Không chi trả trùng lặp với các nguồn ngân sách khác nhau. Nếu chi phí chữa bệnh, khám thai định kỳ, sinh con hoặc phục hồi chức năng đã được ngân sách nhà nước hoặc các chương trình hỗ trợ công hỗ trợ, quỹ BHYT sẽ không thanh toán thêm cho cùng khoản chi phí đó.

Các dịch vụ hỗ trợ sinh sản và kế hoạch hóa gia đình

BHYT không chi trả cho các dịch vụ can thiệp sinh sản hoặc kế hoạch hóa gia đình, bao gồm thụ tinh nhân tạo, thụ tinh trong ống nghiệm (IVF), nạo hút thai và đặt vòng tránh thai. Ngoại lệ áp dụng trong trường hợp đình chỉ thai nghén vì lý do bệnh lý của mẹ hoặc thai nhi được bác sĩ chỉ định, khi đó chi phí có thể được xem xét theo quy định riêng.

Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở nghỉ dưỡng

Các dịch vụ như an dưỡng tại nhà nghỉ dưỡng, khu nghỉ mát không thuộc phạm vi điều trị bệnh theo quy định. Đây là dịch vụ mang tính chăm sóc, phục hồi sức khỏe chung, không gắn với quá trình điều trị nội trú hoặc ngoại trú tại cơ sở y tế.

Khám sức khỏe tổng quát, khám tuyển dụng

Các loại khám sức khỏe phục vụ mục đích hành chính, tuyển dụng đều không được BHYT chi trả, bao gồm:

• Khám sức khỏe xin việc làm;
• Khám sức khỏe du học hoặc xuất khẩu lao động;
• Khám sức khỏe để cấp bằng lái xe;
• Khám sức khỏe định kỳ theo yêu cầu của doanh nghiệp.

Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị

Một số dịch vụ sàng lọc hoặc xét nghiệm trong thai kỳ không được BHYT chi trả nếu không gắn với mục đích điều trị cụ thể:

• Siêu âm xác định giới tính thai nhi;
• Xét nghiệm kiểm tra thông thường không theo chỉ định điều trị.

Tuy nhiên, nếu các xét nghiệm này được bác sĩ chỉ định nhằm theo dõi, chẩn đoán hoặc hỗ trợ điều trị bệnh lý trong thai kỳ, vẫn có thể được xem xét chi trả tùy từng trường hợp cụ thể.

Dịch vụ thẩm mỹ

Các dịch vụ can thiệp thẩm mỹ không phục vụ mục đích điều trị bệnh đều nằm ngoài phạm vi chi trả của BHYT:

• Nâng mũi, cắt mí mắt;
• Làm đẹp da, trị nám da thẩm mỹ;
• Tạo hình, chỉnh hình vì mục đích thẩm mỹ thuần túy.

Trường hợp phẫu thuật tạo hình hoặc chỉnh hình sau tai nạn, bỏng hoặc dị tật bẩm sinh nhằm phục hồi chức năng có thể được xem xét theo quy định cụ thể.

Các thiết bị hỗ trợ thay thế cơ thể

BHYT không thanh toán chi phí mua sắm hoặc lắp đặt các thiết bị hỗ trợ cơ thể như:

• Răng giả, cầu răng, implant nha khoa;
• Chân tay giả;
• Kính mắt, kính áp tròng;
• Máy trợ thính;
• Nẹp, dụng cụ hỗ trợ vận động ngoài điều trị.

Người bệnh cần tự chuẩn bị chi phí cho các thiết bị này, trừ một số vật tư đặc biệt được chỉ định trong quá trình phẫu thuật điều trị.

Điều trị liên quan tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp

Các chi phí điều trị phát sinh từ tai nạn lao động hoặc bệnh nghề nghiệp đã thuộc phạm vi bảo hiểm tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp chi trả. Quỹ BHYT không thanh toán trùng cho cùng một trường hợp đã được quỹ bảo hiểm tai nạn lao động hỗ trợ.

Điều trị tật khúc xạ, cận thị ở người trưởng thành

Người từ đủ 18 tuổi trở lên bị cận thị, viễn thị hoặc loạn thị thường không được BHYT chi trả chi phí điều trị, bao gồm phẫu thuật khúc xạ (laser), chỉnh kính hoặc các can thiệp liên quan. Quyền lợi này hiện chỉ được áp dụng có giới hạn đối với trẻ em trong một số trường hợp nhất định.

Làm sao để biết dịch vụ nào được BHYT chi trả?

Thay vì chờ đến khi nhận hóa đơn mới biết khoản nào được thanh toán, người bệnh có thể chủ động kiểm tra quyền lợi trước khi sử dụng dịch vụ.

Chủ động hỏi nhân viên y tế trước khi thực hiện dịch vụ

Trước khi tiến hành bất kỳ xét nghiệm, thủ thuật hoặc phẫu thuật nào, người bệnh nên hỏi trực tiếp bác sĩ hoặc bộ phận thu viện phí về việc dịch vụ đó có thuộc phạm vi BHYT thanh toán không. Đây là cách nhanh nhất để ước tính chi phí phát sinh thực tế và tránh bị động về tài chính.

Tra cứu danh mục hưởng BHYT theo quy định Bộ Y tế

Bộ Y tế ban hành danh mục cụ thể gồm thuốc, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật được BHYT thanh toán, cập nhật định kỳ theo từng thông tư. Người bệnh có thể tra cứu danh mục này trên Cổng thông tin điện tử của Bộ Y tế hoặc hỏi nhân viên y tế tại cơ sở khám chữa bệnh để xác nhận từng hạng mục cụ thể.

Nắm rõ danh mục bảo hiểm y tế không chi trả giúp người bệnh tránh bỡ ngỡ khi thanh toán viện phí và chủ động hơn trong việc chuẩn bị tài chính. Khi có thắc mắc về quyền lợi cụ thể, hãy trao đổi trực tiếp với nhân viên y tế hoặc cơ quan BHXH để được hỗ trợ chính xác nhất.