Phẫu thuật có được hưởng bảo hiểm y tế không?

Đối với hầu hết các bệnh lý, việc điều trị bệnh bằng phương pháp phẫu thuật đều tốn chi phí khá cao. Điều này gây khó khăn cho nhiều người bệnh, đặc biệt là những gia đình khó khăn về kinh tế. Chính vì vậy, có bảo hiểm y tế sẽ giúp giảm bớt gánh nặng về các loại chi phí này cho người bệnh. Tuy nhiên, có phải tất cả các dịch vụ, thủ thuật tại bệnh viện đều được hỗ trợ chi phí từ bảo hiểm y tế? Phẫu thuật có được hưởng bảo hiểm y tế không?

Tham gia bảo hiểm y tế, người dân sẽ được hỗ trợ chi trả chi phí khám chữa bệnh

Bảo hiểm y tế (BHYT) là gì?

Bảo hiểm y tế (hay còn gọi là bảo hiểm sức khỏe) là loại hình bảo hiểm thuộc lĩnh vực chăm sóc cộng đồng. Theo đó, người mua bảo hiểm y tế khi đi thăm khám - chữa bệnh, điều trị hay phục hồi sức khỏe…sẽ được chi trả một phần hoặc toàn bộ chi phí đó.

Theo khoản 1 điều 2 của Luật bảo hiểm y tế năm 2008, sửa đổi năm 2014, Nhà nước quy định: Tham gia bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng với tất cả các đối tượng theo quy định của Luật để được chăm sóc sức khỏe và không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước thực hiện.

Bảo hiểm nói chung và bảo hiểm y tế nói riêng đều do Nhà nước tổ chức và quản lý nhằm huy động những đóng góp của cá nhân, tập thể và toàn thể xã hội với mục đích chăm lo sức khỏe, khám và chữa bệnh cho toàn dân.

Những đối tượng tham gia bảo hiểm y tế

Hiện nay, Nhà nước đang thực thi 2 loại hình bảo hiểm y tế theo hình thức bắt buộc và tự nguyện.

Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế theo hình thức bắt buộc

Theo Nghị định 146/2018/NĐ - CP, quy định về 06 nhóm đối tượng tham gia kỳ bảo hiểm y tế bắt buộc gồm:

• Nhóm 1: Do người lao động và người sử dụng lao động đóng BHYT.
• Nhóm 2: Do cơ quan bảo hiểm xã hội đóng BHYT.
• Nhóm 3: Do ngân sách Nhà nước đóng BHYT.
• Nhóm 4: Do ngân sách Nhà nước hỗ trợ mức đóng BHYT.
• Nhóm 5: Tham gia BHYT theo hộ gia đình.
• Nhóm 6: Do người sử dụng lao động đóng BHYT.

Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế theo hình thức tự nguyện

Theo quy định mới nhất tại Nghị định 146/2018/NĐ - CP quy định, những đối tượng tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện là những người không thuộc 06 nhóm đối tượng tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc nêu trên.

Người tham gia bảo hiểm y tế được khám - chữa bệnh tại các cơ sở y tế và được hỗ trợ chi phí. Trong trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế tự tử, say rượu, vi phạm pháp luật…sẽ không được hưởng chế độ của BHYT.

Hình thức tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình là bắt buộc

Phẫu thuật là gì?

Phẫu thuật là các kỹ thuật dùng trong ngoại khoa để lấy bỏ đi hoặc sửa chữa lại các cơ quan hư hỏng với mục đích đưa cơ thể người bệnh trở lại hoạt động bình thường hoặc hoạt động gần như bình thường.

Để thực hiện được các kỹ thuật này, bác sĩ phải hiểu biết và nắm rõ về cơ thể con người, hoạt động - chức năng sinh lý của các cơ quan trong cơ thể, quá trình diễn biến bệnh và phương pháp điều trị. Hơn hết, các bác sĩ phải trải qua những quá trình huấn luyện các kỹ năng thao tác như cắt - xẻ, may - vá trên các cơ quan của cơ thể người.

Phương pháp phẫu thuật để điều trị bệnh được chỉ định cho những trường hợp bệnh mà các phương pháp khác không điều trị được hoặc điều trị không hiệu quả như sử dụng thuốc, vật lý trị liệu, phục hồi chức năng…

Đây cũng là phương pháp điều trị bệnh nhanh chóng và đạt hiệu quả cao. Tuy nhiên, cũng tiềm ẩn những rủi ro cao đối với cả bệnh nhân và bác sĩ. Do đó, đòi hỏi kỹ năng, kinh nghiệm của phẫu thuật viện và các dụng cụ chuyên dụng phục vụ cho những ca bệnh được chỉ phẫu thuật. Vì vậy, chi phí cho những cuộc phẫu thuật thường cao và rất cao.

Phẫu thuật có được hưởng bảo hiểm y tế không?

Phẫu thuật có được hưởng bảo hiểm y tế không?

Hiện nay, với những lợi ích về chăm sóc sức khỏe mà bảo hiểm y tế mang lại, nên hầu như tất cả mọi người đều tham gia mua bảo hiểm y tế nhằm được hỗ trợ chi phí khi khám - chữa bệnh. Tuy nhiên, nhiều người thắc mắc rằng: "Phẫu thuật có được hưởng bảo hiểm y tế không?".

Theo Luật, bảo hiểm y tế được áp dụng trong chăm sóc sức khỏe thiết yếu. Vì vậy, những trường hợp thẩm mỹ, công tác kiểm soát sức khỏe, giám định…sẽ không được bảo hiểm y tế hỗ trợ chi trả.

Những trường hợp phẫu thuật không được hưởng bảo hiểm y tế

• Phẫu thuật nạo, hút hay phá thai nhưng không phải do nguyên nhân bệnh lý gây ra và cần chỉ định ngừng thai.
• Phẫu thuật thẩm mỹ, phẫu thuật chỉnh hình để cải thiện và chỉnh sửa vẻ đẹp như nâng mũi, nâng ngực, nâng mông, hút mỡ, cắt mí…đều không được bảo hiểm y tế chi trả.
• Những người từ 6 tuổi trở lên phẫu thuật để điều trị tật mắt lác, cận thị và tật khúc xạ mắt thì sẽ không được hưởng bảo hiểm y tế. Vì theo quy định của Luật BHYT, trẻ em dưới 6 tuổi sẽ được hỗ trợ điều trị dị tật, bệnh trong tất cả các trường hợp nếu tham gia bảo hiểm y tế.
• Những trường hợp như tự tử, bị thương khi phạm tội…mà được chỉ định phẫu thuật để điều trị thì sẽ không được hưởng chế độ bảo hiểm y tế.

Phẫu thuật tạo hình thẩm mỹ sẽ không được hưởng bảo hiểm y tế

Những trường hợp phẫu thuật được hưởng bảo hiểm y tế

Theo điều 21 của Luật bảo hiểm y tế, phạm vi người tham gia bảo hiểm được quỹ bảo hiểm chi trả là:

• Mục 1, khoản a: Khám - chữa bệnh, khám thai định kỳ, sinh con, phục hồi chức năng.
• Mục 2: Người tham gia bảo hiểm y tế sẽ được chi trả đối với thuốc, hoá chất, dịch vụ kỹ thuật y tế hay vật tư y tế theo danh sách ban hành.

Do đó, trừ những trường hợp phẫu thuật không được hưởng bảo hiểm xã hội nhiều đã nêu ở trên, tất cả các trường hợp phẫu thuật điều trị bệnh khác đều được quỹ bảo hiểm y tế hỗ trợ chi trả chi phí phẫu thuật khi người bệnh tham gia bảo hiểm y tế. Mức hỗ trợ sẽ khác nhau tùy thuộc vào bệnh lý, tuyến cơ sở y tế, người khám - chữa bệnh có đi đúng tuyến không hay đối tượng tham gia bảo hiểm y tế như thương binh, bệnh binh, dân tộc thiểu số, học sinh - sinh viên…

Tóm lại, phẫu thuật có được hưởng bảo hiểm y tế không? Câu trả lời là có đối với tất cả các trường hợp điều trị bệnh theo quy định của Luật bảo hiểm y tế. Điều này giúp hỗ trợ giảm gánh nặng cho những bệnh nhân và gia đình đang gặp khó khăn. Và Nhà thuốc Long Châu hy vọng với những thông tin trên đã giúp cho bạn đọc tìm được lời giải đáp cho từng trường hợp mà bạn hay người thân bạn gặp phải.

Ánh Vũ

Nguồn tham khảo: Tổng hợp