Nitroprusside: Thuốc giãn mạch, chống tăng huyết áp

Tên thuốc gốc (Hoạt chất)

Nitroprusside (Natri nitroprussid)

Loại thuốc

Thuốc giãn mạch, chống tăng huyết áp

Dạng thuốc và hàm lượng

Dung dịch tiêm: 25 mg/ml (2 ml).

Thuốc bột để pha tiêm: 50 mg/lọ.

Dung môi để pha: Dung dịch glucose 5%, 2 ml/ống; nước vô khuẩn để tiêm.

Nitroprusside được chỉ định dùng trong các trường hợp sau:

• Điều trị cơn tăng huyết áp kịch phát, tăng huyết áp trước và trong khi phẫu thuật u tế bào ưa crôm.
• Kiểm soát huyết áp trước khi phẫu thuật phình tách động mạch chủ.
• Suy tim sung huyết cấp hoặc mạn tính.
• Điều chỉnh huyết áp chỉ huy trong phẫu thuật để làm giảm xuất huyết trong vùng phẫu thuật.
• Nhồi máu cơ tim cấp có tăng huyết áp kèm đau ngực dai dẳng hoặc suy thất trái.

Natri Nitroprusiate là thuốc gây giãn mạch ngoại vi mạnh, làm giảm sức cản ngoại vi do giải phóng ra oxyd nitơ nội sinh tác động trực tiếp lên tĩnh mạch và tiểu động mạch.

Tác dụng của nitroprusside phụ thuộc vào liều và xuất hiện chỉ vài giây sau khi truyền và tác dụng cũng hết nhanh, do đó cần theo dõi chặt chẽ huyết áp sau khi dùng.

Trong suy tim ứ máu nặng, thuốc được sử dụng để làm giảm tiền gánh và hậu gánh.

Thuốc không có tác dụng trên hệ thần kinh thực vật.

Thiocyanat có thể tích luỹ trong máu người bệnh dùng Natri Nitroprusiate, đặc biệt người có chức năng thận kém hoặc bị giảm natri huyết hoặc đang dùng Natri Thiosulfate đơn độc hoặc đồng thời.

Có thể làm giảm nhanh nồng độ thiocyanat bằng thẩm phân phúc mạc hay lọc máu thận nhân tạo.

Một số tác dụng không mong muốn của nitroprusside là do các chất chuyển hóa gây ra.

Độc tính của cyanid tăng khi dùng kéo dài và khi truyền thuốc nhanh trên 2 μg/kg/phút.

Khi chuyển hóa, Natri Nitroprusiate giải phóng cyanid và do đó có thể làm tăng cao nồng độ cyanid trong máu, thậm chí tới mức gây ngộ độc lâm sàng. Ít có tương quan giữa nồng độ cyanid trong máu với triệu chứng ngộ độc cyanid do dùng Natri Nitroprusiat, bởi vậy phải dựa vào các dấu hiệu lâm sàng để quyết định việc sử dụng thuốc giải độc. Tuy vậy, các triệu chứng lâm sàng cũng có thể do tích tụ thiocyanat gây ra, nhất là ở người suy thận.

Người bình thường, lượng thiosulfate nội sinh đủ để giải độc khoảng 50mg Natri Nitroprusiate.

Người bệnh có dự trữ thiosulfate ít do suy dinh dưỡng hoặc do dùng thuốc lợi niệu thì có nguy cơ cao dễ bị ngộ độc cyanid.

Hấp thu

Nitroprusside là thuốc hạ huyết áp tác dụng nhanh sau khi truyền dưới 2 phút.

Tác dụng hạ huyết áp kéo dài 1-10 phút.

Phân bố

Trong hồng cầu, cơ trơn và ở các mô, nitroprusside được chuyển thành cyanid.

Chuyển hóa

Tại gan, với sự có mặt của thiosulfate, cyanid được chuyển hóa thành thiocyanat nhờ enzyme rhodanase.

Thải trừ

Thiocyanat thải từ từ theo nước tiểu.

Nửa đời trong huyết tương của thiocyanat khoảng 3 ngày, có thể tăng gấp đôi hoặc gấp ba khi suy thận

Tương tác với các thuốc khác

Dùng đồng thời có thể làm giảm nồng độ Digoxin.

Captopril với Minoxidil hoặc Nitroprusside tác dụng hiệp đồng, giảm liều khi dùng đồng thời để tránh hạ huyết áp quá mức.

Các thuốc liệt hạch làm tăng tác dụng hạ huyết áp của Nitroprusiat.

Các thuốc gây mê toàn thân làm cho huyết áp không ổn định.

Nitroprusside có thể làm tăng nồng độ hoặc tác dụng của thuốc Amifostin, Chẹn kênh calci, Diazoxide, Ức chế MAO, Pentoxifylline, các chất ức chế Phosphodiesterase 5, đồng đẳng của Prostacyclin.

Nồng độ hoặc tác dụng của Nitroprusside giảm khi dùng đồng thời với Methylphenidate, Yohimbine.

Tương tác với thực phẩm

Thảo mộc (tùy vào thuộc tính tăng/giảm huyết áp) có thể làm giảm/tăng tác dụng hạ huyết áp của thuốc

Tương kỵ thuốc

Dung dịch thuốc chỉ pha trong Glucose 5%.

Không cho thêm bất cứ thuốc nào vào dung dịch Natri Nitroprusiate.

Nitroprusside chống chỉ định trong các trường hợp sau:

• Mẫn cảm với Natri nitroprusiat hoặc các thành phần của thuốc.
• Suy gan, suy thận nặng.
• Tăng huyết áp mức độ nhẹ và vừa, nhược năng giáp chưa được điều trị ổn định.
• Suy tim cấp liên quan đến giảm tuần hoàn (sốc nhiễm trùng)
• Teo dây thị bẩm sinh hoặc giảm thị lực do thuốc lá.
• Không dùng trong phẫu thuật khi bệnh nhân có suy tuần hoàn não hoặc có tình trạng bệnh quá nặng.

Không tiêm trực tiếp dung dịch thuốc nitroprusside vào tĩnh mạch, tiêm bằng bơm tiêm tự động có thể điều chỉnh được hoặc dụng cụ truyền đặc biệt.

Trong điều trị cần có sẵn phương tiện theo dõi liên tục huyết áp, phương tiện hồi sức, phương tiện điều trị ngộ độc cyanid.

Dung dịch thuốc phải dùng ngay sau khi pha và phải tránh ánh sáng khi tiêm truyền.

Người lớn

Cơn tăng huyết áp: Khi chưa dùng thuốc hạ huyết áp nào khác, liều khởi đầu 0,3-1,5 μg/kg/phút. Tốc độ truyền tăng dần và thường xuyên điều chỉnh đến khi đạt kết quả mong muốn.

Duy trì huyết áp dưới 30-40% so với huyết áp tâm trương: Liều 3 μg/kg/phút. Tốc độ tối đa 8 μg/kg/phút. Sau 10 phút nếu không có đáp ứng, ngừng tiêm từ từ để tránh huyết áp tăng đột ngột.

Cần phải giảm liều lượng nitroprusside khi có dùng đồng thời với các thuốc trị tăng huyết áp khác.

Không nên truyền quá 72 giờ và tốc độ truyền không quá 10 μg/kg/phút.

Dùng kéo dài cần phải theo dõi nồng độ thiocyanat hàng ngày.

Chuyển sang thuốc hạ huyết áp đường uống ngay khi có thể.

Hạ huyết áp khi gây mê:

Tổng liều tối đa 1,5 μg/kg/phút.

Suy tim mất bù:

Liều khởi đầu là 5-15 μg/phút, cách 5-10 phút có thể tăng từ 10-15 μg/phút đến khi hiệu quả, dao động 10-200 μg/phút và không quá 400 μg/phút hoặc 4 μg/kg/phút.

Trẻ em

Cơn tăng huyết áp: Giống như người lớn

Ổn định cung lượng tim sau hồi sức (trẻ sơ sinh, trẻ em và thanh thiếu niên): Khởi đầu 0,5 đến 1 μg/kg/phút, điều chỉnh đến khi đạt hiệu quả, liều tối đa 8 μg/kg/phút.

Đối tượng khác

Suy thận: hạn chế sử dụng, giảm tốc độ truyền (trung bình <3 μg/kg/phút) khi eGFR<30 mL/phút/1,73m2 và tốc độ truyền trung bình 1 μg/kg/phút khi vô niệu.

Suy gan: chưa có thông tin, thận trọng khi sử dụng.

Thường gặp

• Đau bụng, buồn nôn, nôn, nhức đầu, vã mồ hôi, ù tai
• Đánh trống ngực, đau thắt ngực
• Chuột rút
• Ban đỏ khu trú, phát ban
• Kích ứng tại chỗ tiêm

Ít gặp

• Nhìn mờ
• Gây tích tụ cyanid, nhiễm toan chuyển hóa, Methemoglobin huyết kèm xanh tím

Hiếm gặp

• Nhược giáp khi dùng kéo dài

Lưu ý chung

Khi dùng phải có các phương tiện theo dõi sát huyết áp vì hạ huyết áp có thể xảy ra nhanh và cho hậu quả nghiêm trọng. Hạ huyết áp do Nitroprusside gây ra sẽ hồi phục trong vòng 1-10 phút sau khi ngừng truyền, trong vài phút này có thể hữu ích nếu đặt bệnh nhân ở tư thế nằm đầu xuống để tối đa hóa sự hồi phục. Nếu tụt huyết áp kéo dài hơn thời gian trên thì Nitroprusside không phải là nguyên nhân và cần phải tìm nguyên nhân khác.

Người bệnh bị suy giảm chức năng gan, thận: sau 3 ngày cần theo dõi nồng độ Thiocyanat trong huyết tương và không được quá 100 µg/ml.

Phải thường xuyên theo dõi nồng độ cyanid trong máu và thăng bằng kiềm toan trong máu không vượt quá 1 µg/ml và trong huyết thanh không vượt quá 80 ng/ml.

Thận trọng đối với người cao tuổi, bệnh nhân suy gan hoặc người có nồng độ cobalamin huyết tương thấp, suy hô hấp, suy giảm tuần hoàn não, mạch vành, mắc bệnh não hoặc có tăng áp lực nội sọ.

Lưu ý với phụ nữ có thai

Nitroprusside đã và vẫn đang được sử dụng để điều trị tăng huyết áp nặng ở người mang thai hoặc chủ động làm hạ huyết áp khi bị mổ.

Tác dụng phụ duy nhất được nhận thấy là nhịp tim chậm thoáng qua ở thai, cần tránh dùng kéo dài và nên theo dõi pH máu, nồng độ cyanid trong huyết tương, hồng cầu và nồng độ methemoglobin ở người mẹ.

Chỉ dùng nitroprusside để hạ huyết áp khi thuốc khác không có tác dụng.

Lưu ý với phụ nữ cho con bú

Khuyến cáo ngừng cho bú hoặc ngừng nitroprusside thuốc, căn cứ vào tầm quan trọng của thuốc đối với người mẹ.

Lưu ý khi lái xe và vận hành máy móc

Đây là thuốc chỉ dùng trong cấp cứu và nội trú dưới sự kiểm soát chặt chẽ, không dùng điều trị ngoại trú.

Quá liều nitroprusside và xử trí

Quá liều và độc tính

Khi lượng cyanid trong huyết tương vượt quá 80 ng/ml sẽ xuất hiện dấu hiệu của quá liều hoặc do thiếu hụt thiosulfate nội sinh.

Những dấu hiệu đầu tiên là nhịp tim nhanh, vã mồ hôi, thở nhanh - sâu, tụt huyết áp nặng và có thể nhiễm toan chuyển hóa.

Những triệu chứng đi kèm hoặc tiếp theo là: Khó thở, nhức đầu, nôn, chóng mặt, mất điều hòa và hôn mê.

Quá liều nitroprusside nặng có thể gây triệu chứng ngộ độc cyanid, kèm rối loạn tâm thần, co giật, hôn mê, mạch rất yếu, mất phản xạ, giãn đồng tử, tụt huyết áp, tiếng tim rất mờ, da vân đá, thở yếu. Chỉ cho thở oxygen không đủ để khắc phục các rối loạn trên.

Chất gây ngộ độc	Nồng độ tối thiểu trong huyết tương gây ngộ độc	Dấu hiệu lâm sàng
Ngộ độc cấp do thiocyanat	> 80 mg/lít	Mất định hướng, suy nhược, co thắt, co giật, lú lẫn, rối loạn tâm thần.
Ngộ độc cấp do cyanid	> 3,4 mg/lít	Chóng mặt, nhức đầu, buồn ngủ, tim đập nhanh, nhịp thở nhanh, co giật, hôn mê

Cách xử lý khi quá liều

Ngừng truyền ngay lập tức, điều trị như điều trị ngộ độc cyanid. Có hai phương pháp nên dùng:

Điều trị bằng hydroxocobalamin: Tiêm tĩnh mạch với liều 30-60 mg/kg.

Điều trị bằng nitrit và natri thiosulfate:

Trong khi chờ đợi pha dung dịch tiêm Natri Nitrit 3% thì cứ mỗi phút lại cho người bệnh hít Amyl Nitrit 15 - 30 giây. Truyền tĩnh mạch 10 - 15 ml dung dịch Natri Nitrit 3% với tốc độ 2,5 - 5 ml/phút và phải theo dõi chặt chẽ huyết áp.

Truyền chậm tĩnh mạch (trong 10 phút) 12,5 g natri thiosulfate trong 50 ml dung dịch glucose 5%. Chú ý thận trọng ở người suy thận.

Phải theo dõi sát người bệnh trong nhiều giờ. Nếu các triệu chứng quá liều nitroprusside xuất hiện lại thì phải điều trị lại bằng natri nitrit và natri thiosulfat với liều bằng một nửa lần trước. Trong khi truyền natri nitrit và khi thiocyanat được tạo thành thì huyết áp có thể hạ thấp. Có thể khắc phục bằng các thuốc gây co mạch.

Quên liều và xử trí

Nếu quên dùng một liều thuốc, dùng càng sớm càng tốt khi nhớ ra. Tuy nhiên, nếu gần với liều kế tiếp, hãy bỏ qua liều đã quên và dùng liều kế tiếp vào thời điểm như kế hoạch.

Không dùng gấp đôi liều đã quy định