Các câu hỏi khai thác bệnh sử khi khám sức khỏe

Tiền sử bệnh án đóng vai trò then chốt trong quá trình chẩn đoán và điều trị của bệnh nhân. Câu hỏi khai thác bệnh sử không chỉ là một kỹ năng mà còn là một nghệ thuật, giúp thu thập đầy đủ thông tin cần thiết về tình trạng sức khỏe của người bệnh. Để thành thạo trong việc này, các chuyên gia y tế cần liên tục cập nhật kiến thức và tích lũy kinh nghiệm trong việc thăm khám bệnh hàng ngày.

Tiền sử bệnh án là gì?

Tiền sử bệnh án là thông tin về lý do bệnh nhân đến khám và là một phần quan trọng của quy trình khám và điều trị tại các cơ sở y tế.

Quy trình hỏi tiền sử bệnh án diễn ra theo các bước sau:

• Tiếp nhận bệnh nhân và làm thủ tục vào viện;
• Khai thác bệnh sử và tiền sử bằng cách hỏi bệnh nhân;
• Khám lâm sàng;
• Chỉ định các xét nghiệm cận lâm sàng cần thiết;
• Chẩn đoán và điều trị;
• Hoàn tất hồ sơ và xuất viện bệnh nhân.

Để chẩn đoán chính xác, bác sĩ cần phải biết cách hỏi bệnh, khám bệnh một cách chính xác và yêu cầu các xét nghiệm phù hợp.

Mục đích của việc hỏi bệnh là để phát hiện các triệu chứng chủ quan, hay còn gọi là triệu chứng cơ năng. Đây là những biểu hiện mà bệnh nhân cung cấp cho bác sĩ. Vì chỉ bệnh nhân mới biết và cảm nhận được, nên bác sĩ gặp khó khăn khi đánh giá tính chính xác, mô tả và mức độ nghiêm trọng của triệu chứng. Do đó, để thu thập thông tin chính xác, bác sĩ cần phải có kỹ năng giao tiếp tốt, thấu hiểu tâm lý bệnh nhân và biết cách chọn lọc, sắp xếp câu hỏi khai thác bệnh sử và trình bày thông tin một cách khoa học và khách quan.

Gợi ý câu hỏi khai thác bệnh sử

Từ ngữ của câu hỏi khai thác bệnh sử thường ít quan trọng hơn giọng điệu để hỏi. Nói chung, nên đặt câu hỏi tạo cho bệnh nhân cảm giác thoải mái.

Câu hỏi mở

Các câu hỏi mở giúp bác sĩ thu thập thông tin chung và khởi đầu cuộc hỏi bệnh hoặc thảo luận các chủ đề mới một cách tự nhiên. Nhờ vào tính không giới hạn, bệnh nhân có thể "nói" và chia sẻ câu chuyện của mình một cách tự nhiên. Tuy nhiên, bác sĩ cần kiểm soát một cách nhạy bén để tránh sự lan man, đặc biệt với những bệnh nhân có xu hướng nói quá nhiều. Quyền tự do ngôn luận này nên được sử dụng thường xuyên với những bệnh nhân im lặng.

Câu hỏi trực tiếp

Sau khi đã hỏi câu hỏi mở trong một khoảng thời gian, bác sĩ nên tập trung vào các sự kiện cụ thể đã được bệnh nhân nói trong giai đoạn đó. Những câu hỏi trực tiếp giúp làm sáng tỏ và thêm chi tiết vào câu chuyện. Loại câu hỏi khai thác bệnh sử yêu cầu bệnh nhân đưa ra câu trả lời ngắn gọn, thường chỉ trong một từ hoặc một câu.

Cần cẩn thận để không đặt câu hỏi trực tiếp một cách có thể làm sai lệch câu trả lời. Các triệu chứng thường được mô tả cụ thể dựa trên một số chi tiết như vị trí trên cơ thể, chất lượng, cường độ, thời gian xuất hiện, ngữ cảnh, các yếu tố gây ra và làm giảm nhẹ, cũng như các biểu hiện liên quan. Những yếu tố này làm nền tảng cho việc làm rõ vấn đề bệnh tật. Ví dụ về các câu hỏi thích hợp bao gồm:

Vị trí:

• ''Bạn cảm thấy đau ở đâu sau lưng?'';
• ''Bạn có thể cho tôi biết đau ở đâu không?'';
• ''Bạn có cảm thấy đau ở bất kỳ nơi nào khác không?''.

Khởi phát:

• 'Lần đầu tiên bạn cảm thấy đau là khi nào?'';
• ''Đau kéo dài trong bao lâu?'';
• ''Bạn đã bị đau kể từ lần đó không?'';
• ''Sau đó, điều gì đã xảy ra?'';
• ''Bạn có nhận thấy rằng đau tồi tệ hơn trong kỳ kinh nguyệt. không?''.

Yếu tố tăng nặng:

• ''Điều gì khiến đau tồi tệ hơn?'';
• ''Điều gì dường như gây ra cơn đau?'';
• ''Bạn có nhận thấy rằng đau xảy ra vào thời điểm nhất định trong ngày không?'';
• ''Có điều gì khác ngoài tập thể dục khiến đau trở nên tồi tệ hơn không?'';
• ''Tập thể dục có làm tăng khó thở không?'';
• ''Căng thẳng có làm giảm đau không?''.

Yếu tố giảm đau:

• ''Bạn làm gì để cảm thấy thoải mái hơn?'';
• ''Nằm yên lặng trên giường có giúp không?'';
• ''Nghỉ ngơi có giúp không?'';
• ''Việc dùng aspirin có giảm đau đầu không?'';
• ''Ăn uống có làm giảm đau không?''.

Bản chất:

• ''Bạn cảm thấy như thế nào?'';
• ''Bạn có thể mô tả cơn đau không?'';
• ''Đau của bạn sắc nét, âm ỉ hay nhức nhối?'';
• ''Khi có cơn đau, đau có ổn định không hay nó thay đổi?''.

Hướng lan:

• ''Khi bị đau ở ngực, bạn có cảm thấy đau ở bất kỳ bộ phận nào khác trên cơ thể cùng lúc không?'';
• ''Khi bị đau bụng, bạn có cảm thấy đau ở vùng nào khác trên cơ thể không?''.

Cách tổng hợp tiền sử bệnh án như thế nào?

Toàn bộ thông tin về tiền sử bệnh án mà bác sĩ thu thập theo quy trình trên sẽ được tổng hợp, lựa chọn, sắp xếp và ghi chép vào hồ sơ bệnh lý. Đây là văn bản chứng minh quá trình thu thập tiền sử bệnh án tại thời điểm hiện tại và đóng vai trò quan trọng trong quá trình chẩn đoán và điều trị tiếp theo.

Trong một số trường hợp, bác sĩ có thể đọc lại cho bệnh nhân nghe, hỏi thêm thông tin nếu cần thiết hoặc người bệnh có thể cần cung cấp thêm thông tin. Cuối cùng, bác sĩ sẽ hướng dẫn người bệnh hoặc người thân tiếp tục theo dõi tình trạng sức khỏe, và nếu có bất kỳ thông tin mới hay tiến triển bệnh, cần thông báo lại cho nhân viên y tế để ghi nhận và xử lý kịp thời.

Trong quá trình khai thác bệnh sử, việc nắm bắt đầy đủ và chính xác các thông tin liên quan đến tiền sử bệnh lý của bệnh nhân đóng vai trò vô cùng quan trọng. Không chỉ giúp bác sĩ có cái nhìn tổng quan về tình trạng sức khỏe hiện tại mà còn hỗ trợ trong việc đưa ra chẩn đoán chính xác và lập kế hoạch điều trị hiệu quả. Vì vậy, câu hỏi khai thác bệnh sử cần được đặt một cách chi tiết và tỉ mỉ, nhằm đảm bảo rằng mọi khía cạnh sức khỏe của bệnh nhân đều được xem xét một cách toàn diện.