Giải đáp: Khám dịch vụ có được hưởng bảo hiểm y tế không?

Khám dịch vụ có được hưởng bảo hiểm y tế không? Câu trả lời là có hoặc không, tùy từng trường hợp cụ thể. Nếu khám dịch vụ nhưng vẫn đúng tuyến, đúng quy định và có chỉ định của bác sĩ, người bệnh vẫn có thể được bảo hiểm y tế chi trả. Ngược lại, nhiều dịch vụ theo yêu cầu sẽ không nằm trong phạm vi thanh toán.

Khám dịch vụ có được hưởng bảo hiểm y tế không?

Khám dịch vụ có được hưởng bảo hiểm y tế không là thắc mắc chung của nhiều người. Trước đây, người tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) không được chi trả cho việc khám chữa bệnh theo yêu cầu. Tuy nhiên, từ ngày 1/7/2025, luật BHYT sửa đổi và Nghị định 02 đã điều chỉnh quy định này, cho phép người tham gia được hưởng quyền lợi bảo hiểm cho các dịch vụ khám chữa bệnh theo yêu cầu.

Khi bạn chọn khám dịch vụ, quỹ BHYT sẽ không chi trả toàn bộ hóa đơn mà chỉ thanh toán theo phạm vi và mức hưởng quy định (thường là 80%, 95% hoặc 100% tùy đối tượng) dựa trên giá dịch vụ khám chữa bệnh do Nhà nước ban hành.

• Phần BHYT chi trả: Tương đương với mức giá khám thông thường tại bệnh viện công.
• Phần khách hàng phải tự chi trả: Là khoản chênh lệch giữa giá khám dịch vụ của bệnh viện và mức giá được BHYT quy định thanh toán.

Trường hợp nào khám dịch vụ được hưởng BHYT?

Dưới đây là các trường hợp cụ thể bạn được hưởng BHYT ngay cả khi chọn khám dịch vụ:

Khám bệnh theo yêu cầu tại các bệnh viện công lập

Khi bạn đăng ký khám dịch vụ (khám chuyên gia, khám nhanh, khám theo giờ hẹn) tại các bệnh viện công lập, bạn vẫn được BHYT chi trả một phần. Quỹ BHYT sẽ thanh toán theo mức giá quy định của Nhà nước cho dịch vụ đó. Bạn chỉ phải đóng thêm phần chênh lệch giữa giá dịch vụ theo yêu cầu và giá BHYT.

Ví dụ: Nếu giá khám thường của BHYT là 50.000đ, nhưng giá khám dịch vụ là 300.000đ. BHYT sẽ chi trả dựa trên con số 50.000đ (theo tỷ lệ hưởng 80%, 95% hoặc 100% của bạn), và bạn tự thanh toán phần chênh lệch còn lại.

Sử dụng thuốc và vật tư y tế trong danh mục

Dù bạn khám dịch vụ hay khám thường, danh mục thuốc và vật tư y tế được BHYT chi trả là như nhau. Nếu bác sĩ kê đơn thuốc nằm trong danh mục BHYT, bạn vẫn được hưởng quyền lợi giảm giá thuốc theo thẻ BHYT của mình. Không có khái niệm thuốc dịch vụ bị loại trừ khỏi BHYT nếu thuốc đó thực tế nằm trong danh mục chi trả của quỹ.

Thực hiện các dịch vụ kỹ thuật

Nếu các chỉ định cận lâm sàng như chụp CT, MRI, xét nghiệm máu...được bác sĩ chỉ định để phục vụ chẩn đoán bệnh:

• BHYT sẽ thanh toán theo mức giá trần quy định cho từng loại kỹ thuật.
• Người bệnh thanh toán phần chênh lệch phí dịch vụ do bệnh viện quy định.

Nằm giường bệnh theo yêu cầu

Khi điều trị nội trú, nếu bạn chọn nằm phòng dịch vụ thì quỹ BHYT vẫn chi trả cho bạn số tiền tương đương với mức giá giường bệnh nội khoa/ngoại khoa cùng hạng bệnh viện theo quy định. Bạn chỉ phải trả thêm tiền chênh lệch để hưởng tiện nghi cao cấp hơn.

Trường hợp nào khám dịch vụ không được hưởng BHYT?

Dưới đây là những trường hợp khám dịch vụ không được hưởng BHYT mọi người cần nắm được:

12 trường hợp loại trừ theo quy định của luật

Dù bạn khám dịch vụ hay khám thường, quỹ BHYT sẽ không chi trả nếu thuộc các trường hợp sau:

• Chi phí đã được ngân sách Nhà nước chi trả. Ví dụ như các chương trình tiêm chủng quốc gia, phòng chống dịch bệnh...
• Điều dưỡng, an dưỡng tại các cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.
• Người đi khám để lấy giấy chứng nhận sức khỏe đi học, đi làm, lái xe, hoặc đi xuất khẩu lao động.
• Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị như siêu âm xem giới tính thai nhi hoặc các xét nghiệm sàng lọc theo nguyện vọng cá nhân.
• Dịch vụ hỗ trợ sinh sản như kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai (trừ khi có chỉ định y khoa do bệnh lý của thai hoặc mẹ).
• Dịch vụ thẩm mỹ như phẫu thuật thẩm mỹ, làm đẹp da, hút mỡ, làm răng sứ...
• Điều trị tật khúc xạ cho người trên 18 tuổi như mổ cận thị, loạn thị, lác. Trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi vẫn được hưởng bình thường.
• Vật tư y tế thay thế bên ngoài như chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính.
• Khám chữa bệnh trong trường hợp thảm họa theo quy định riêng của Nhà nước.
• Điều trị nghiện như nghiện ma túy, rượu hoặc các chất gây nghiện khác.
• Thực hiện các giám định y khoa, giám định pháp y, giám định tâm thần.
• Những trường hợp tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.

Khám dịch vụ ngoại trú

Đây là trường hợp nhiều người mắc phải nhất. Nếu bạn tự ý đến khám dịch vụ ngoại trú tại các bệnh viện tuyến Trung ương mà không có giấy chuyển tuyến:

• Bạn phải tự trả 100% chi phí: Quỹ BHYT sẽ không chi trả tiền công khám và tiền thuốc cho các trường hợp khám ngoại trú trái tuyến tại cấp chuyên sâu tức là tuyến Trung ương.
• Tuy nhiên, nếu bạn phải nhập viện điều trị nội trú, bạn vẫn được hưởng BHYT theo tỷ lệ quy định (thường là 40% chi phí tại tuyến Trung ương).

Các loại phí ngoài danh mục chi trả

Khi chọn khám dịch vụ, có những khoản phí phát sinh mà BHYT tuyệt đối không bao giờ trả:

• Phí chênh lệch dịch vụ: BHYT chỉ trả theo giá khung của Nhà nước. Phần chênh lệch giữa giá bệnh viện quy định và giá bảo hiểm y tế bạn phải tự thanh toán.
• Tiền công chuyên gia: Tiền bồi dưỡng riêng cho giáo sư, bác sĩ theo yêu cầu (nếu khoản này nằm ngoài giá khám bệnh quy định).
• Dịch vụ tiện ích: Tiền wifi, tivi, giặt ủi, bữa ăn theo yêu cầu trong phòng bệnh dịch vụ cao cấp.

Như vậy, câu trả lời cho câu hỏi khám dịch vụ có được hưởng Bảo hiểm y tế không là có nhưng đi kèm với những điều kiện cụ thể. Việc lựa chọn khám dịch vụ không đồng nghĩa với việc bạn từ bỏ quyền lợi BHYT. Ngược lại, đây là cách để người bệnh vừa được thụ hưởng chất lượng phục vụ cao, vừa tiết kiệm được một phần chi phí đáng kể thông qua sự chi trả của Quỹ BHYT cho các hạng mục như thuốc, xét nghiệm và tiền giường bệnh theo khung giá Nhà nước.