Nortriptyline: Thuốc trị trầm cảm, rối loạn tăng động, đau thần kinh

Tên thuốc gốc (Hoạt chất)

Nortriptyline

Loại thuốc

Thuốc chống trầm cảm ba vòng (TCA)

Dạng thuốc và hàm lượng

Viên nang 10 mg; 25 mg; 50 mg; 75 mg

Viên nén 10 mg; 25 mg; 50 mg

Hỗn dịch uống 10 mg/ 5 ml; 25 mg/ 5 ml

Nortriptyline chỉ định trong các trường hợp: 

• Nortriptyline được chỉ định cho việc điều trị trầm cảm ở người lớn.
• Lựa chọn hàng hai trong điều trị rối loạn tăng động giảm chú ý khi bệnh nhân không dung nạp được hoặc không đáp ứng với các chất kích thích.
• Kiểm soát chứng rối loạn ăn uống (ví dụ như chứng ăn vô độ, chứng biếng ăn tâm thần).
• Kiểm soát ngắn hạn các giai đoạn trầm cảm cấp tính trong rối loạn lưỡng cực.
• Cai thuốc lá.
• Kiểm soát các giai đoạn trầm cảm cấp tính (kết hợp với thuốc chống loạn thần) ở bệnh nhân tâm thần phân liệt.
• Kiểm soát chứng lo âu (kết hợp với thuốc giải lo âu, thuốc an thần hoặc thuốc chống loạn thần) ở bệnh nhân trầm cảm.
• Điều trị triệu chứng đau dây thần kinh hậu Zona.

Cơ chế hoạt động trong điều trị trầm cảm chưa được biết nhưng có thể liên quan đến việc ức chế tái hấp thu norepinephrine hoặc serotonin.

Hấp thu

Nồng độ đỉnh trong huyết tương đạt được trong vòng 7–8,5 giờ sau khi uống.

Phân bố

Nortriptyline phân bố rộng khắp cơ thể và phần lớn gắn kết với protetin huyết tương và mô.

Chuyển hóa

Nortriptyline được chuyển hóa ở gan.

Thải trừ

Bài tiết chủ yếu qua thận dưới dạng chất chuyển hóa không có hoạt tính.

Thời gian bán thải trong huyết tương từ 16 đến hơn 90 giờ.

Tương tác Nortriptyline với các thuốc khác

Chống chỉ định phối hợp Nortriptyline hoặc các thuốc chống trầm cảm ba vòng khác với MAOIs (không chọn lọc cũng như chọn lọc MAO-A (moclobemide) và MAO-B (selegiline)) do có nguy cơ gây ra hội chứng serotonin. Điều trị bằng nortriptyline có thể được bắt đầu sau khi đã ngừng sử dụng MAOI không chọn lọc tối thiểu 14 ngày và tối thiểu một ngày sau khi ngừng Moclobemide.

Nortriptyline không nên dùng chung với các thuốc cường giao cảm như Adrenaline, Ephedrine, Isoprenaline, Noradrenaline, Phenylephrine và Phenylpropanolamine (các thành phần này có thể có trong thuốc tê cục bộ, thuốc mê toàn thân hoặc thuốc chống nghẹt mũi).

Nortriptyline có thể làm giảm tác dụng hạ huyết áp của Guanethidine, Debrisoquine, Bethanidine, Methyldopa và có thể cả Clonidine. Sử dụng đồng thời với Reserpine đã được chứng minh là tạo ra tác dụng 'kích thích' ở một số bệnh nhân trầm cảm.

Nên tránh sử dụng đồng thời thuốc chống trầm cảm ba vòng với thuốc kháng Cholinergic do tăng nguy cơ liệt ruột, tăng thân nhiệt cao...

Thuốc kéo dài khoảng QT, bao gồm thuốc chống loạn nhịp tim như quinidine, thuốc kháng histamine astemizole và terfenadine, một số thuốc chống loạn thần (đặc biệt là Pimozide và Sertindole), Cisapride, Halofantrine và Sotalol, có thể làm tăng khả năng loạn nhịp thất khi dùng chung với thuốc chống trầm cảm ba vòng.

Thận trọng khi sử dụng đồng thời Nortriptyline và methadone do có khả năng gây tác dụng phụ trên khoảng QT và tăng nguy cơ ảnh hưởng nghiêm trọng đến tim mạch.

Thận trọng khi dùng đồng thời Nortriptyline và thuốc lợi tiểu gây hạ kali huyết (ví dụ Furosemide).

Nên tránh dùng đồng thời Nortriptyline và Thioridazine do làm tăng nguy cơ tác dụng phụ trên tim.

Sử dụng đồng thời Tramadol và thuốc chống trầm cảm ba vòng (TCAs), chẳng hạn như Nortriptyline làm tăng nguy cơ co giật, hội chứng serotonin và tăng khả năng gây ngộ độc opioid.

Thuốc chống nấm (Fluconazole, Terbinafine), Cimetidine, Methylphenidate và thuốc chẹn kênh canxi (Diltiazem, Verapamil) làm tăng độc tính của thuốc chống trầm cảm ba vòng ví dụ như ngất và xoắn đỉnh.

Nortriptyline có thể tăng cường tác dụng an thần của rượu, barbiturate và các thuốc ức chế thần kinh trung ương khác.

Thuốc tránh thai đường uống Rifampicin, Phenytoin, Barbiturate, Carbamazepine và St. John's Wort làm giảm tác dụng của Nortriptyline.

Nortriptyline chống chỉ định trong các trường hợp:

• Quá mẫn với Nortriptyline hoặc bất kỳ thành phần nào của thuốc.
• Chống chỉ định điều trị đồng thời với MAOIs (chất ức chế monoamine oxidase) hoặc trong vòng 14 ngày sau khi ngừng điều trị với nortriptyline vì làm tăng nguy cơ hội chứng serotonin.
• Nhồi máu cơ tim gần đây, block tim hoặc rối loạn nhịp tim và suy động mạch vành.

Người lớn

Liều dùng điều trị trầm cảm:

Liều thông thường ở người lớn là 25 mg x 3 hoặc 4 lần mỗi ngày.

Liều dùng nên bắt đầu ở mức thấp, ví dụ như 10 mg x 3 hoặc 4 lần mỗi ngày hoặc 25 mg x 1 lần mỗi ngày, và có thể tăng liều khi cần thiết. Ngoài ra, tổng liều hàng ngày có thể được dùng một lần mỗi ngày, thường được dùng vào buổi tối. Sau khi bệnh thuyên giảm, có thể cần dùng thuốc duy trì trong một thời gian dài với liều thấp nhất có hiệu quả để duy trì kết quả điều trị.

Liều trên 150 mg mỗi ngày không được khuyến cáo.

Liều lượng thấp hơn bình thường được khuyến cáo cho bệnh nhân cao tuổi và bệnh nhân điều trị ngoại trú.

Nếu một bệnh nhân xuất hiện các tác dụng phụ nhẹ, nên giảm liều lượng. Thuốc nên được ngừng ngay lập tức nếu xảy ra các tác dụng phụ nghiêm trọng hoặc các biểu hiện dị ứng.

Thời gian điều trị: Tác dụng chống trầm cảm thường bắt đầu xuất hiện sau 2 - 4 tuần dùng thuốc. Điều trị bằng thuốc chống trầm cảm là điều trị triệu chứng và do đó phải được tiếp tục trong một khoảng thời gian thích hợp thường lên đến 6 tháng sau khi hồi phục để ngăn ngừa tái phát. Khi ngừng điều trị, nên giảm dần dần liều dùng trong vài tuần trước khi ngưng thuốc hẳn

Liều dùng hỗ trợ cai thuốc lá:

Liều khởi đầu là 25 mg mỗi ngày, và sau đó tăng dần đến liều mục tiêu 75 - 100 mg mỗi ngày. Bắt đầu liệu pháp nortriptyline 10 – 28 ngày trước ngày được ấn định để cai thuốc.

Đối tượng khác

Người cao tuổi: Liều từ 30-50 mg / ngày chia làm nhiều lần. Liều dùng nên bắt đầu ở mức thấp (10 - 20 mg mỗi ngày) và tăng dần theo yêu cầu đến liều tối đa 50 mg. Nếu cần thiết phải sử dụng liều cao hơn ở bệnh nhân cao tuổi, nên kiểm tra điện tâm đồ và theo dõi nồng độ của Nortriptyline trong huyết tương.

Thường gặp

Khô miệng, táo bón, rối loạn thị lực, hạ huyết áp thế đứng, tăng tiết mồ hôi, an thần, suy nhược, hôn mê, mệt mỏi, run, chóng mặt, nhức đầu.

Kích động, hung hăng, giảm ham muốn tình dục, rối loạn cương dương.

Hiếm gặp

Suy tủy xương, mất bạch cầu hạt, giảm bạch cầu, tăng bạch cầu ái toan, giảm tiểu cầu.

Hưng cảm, lo lắng, mất ngủ, ác mộng.

Rối loạn nhịp tim, suy gan.

Rụng tóc, phản ứng nhạy cảm với ánh sáng.

Không xác định tần suất

Ý tưởng tự sát và hành vi tự sát, hoang tưởng.

Lưu ý chung khi dùng Nortriptyline

Trầm cảm có liên quan đến việc tăng nguy cơ suy nghĩ tự tử, tự làm hại bản thân và tự sát, đặc biệt ở trẻ em, thiếu niên và thanh niên (18–24 tuổi) bị rối loạn trầm cảm nặng và các rối loạn tâm thần khác. Do đó, Nortriptyline không nên được sử dụng trong điều trị trầm cảm ở trẻ em và thanh thiếu niên dưới 18 tuổi. Kinh nghiệm lâm sàng cho thấy nguy cơ tự tử thường tăng lên trong giai đoạn đầu của quá trình hồi phục.

Bệnh nhân (và người nhà) cần được cảnh báo về sự cần thiết phải theo dõi bất kỳ biểu hiện xấu đi nào trên lâm sàng, hành vi hoặc suy nghĩ tự sát và những thay đổi bất thường trong hành vi và báo cho nhân viên y tế ngay lập tức nếu có những triệu chứng này.

Các triệu chứng cai thuốc, bao gồm mất ngủ, khó chịu và đổ mồ hôi nhiều, có thể xảy ra khi ngừng điều trị đột ngột.

Dùng đồng thời Nortriptyline và MAOIs có thể gây ra hội chứng serotonin (bao gồm kích động, lú lẫn, run, giật cơ và tăng thân nhiệt).

Việc sử dụng Nortriptyline ở bệnh nhân tâm thần phân liệt có thể dẫn đến đợt cấp của rối loạn tâm thần hoặc có thể kích hoạt các triệu chứng tâm thần phân liệt tiềm ẩn. Nếu dùng cho bệnh nhân tăng động hoặc kích động, có thể xảy ra hiện tượng lo lắng và kích động tăng lên.

Ở những bệnh nhân hưng trầm cảm, Nortriptyline có thể làm xuất hiện các triệu chứng của giai đoạn hưng cảm, trong trường hợp đó nên ngừng điều trị với Nortriptyline.

Cần thận trọng khi dùng Nortriptyline cho bệnh nhân mắc bệnh gan tiến triển.

Bệnh nhân bị bệnh tim mạch chỉ nên dùng thuốc Nortriptyline dưới sự giám sát chặt chẽ vì thuốc có thể gây nhịp nhanh xoang và kéo dài thời gian dẫn truyền. Đã có báo cáo về trường hợp thuốc gây nhồi máu cơ tim, rối loạn nhịp tim và đột quỵ. Cần hết sức thận trọng nếu dùng Nortriptyline cho bệnh nhân cường giáp hoặc những người đang dùng thuốc tuyến giáp, vì rối loạn nhịp tim có thể xảy ra.

Sử dụng đồng thời Nortriptyline và các sản phẩm opioid (ví dụ, Buprenorphine) có thể dẫn đến hội chứng serotonin, có thể đe dọa tính mạng. Các triệu chứng của hội chứng serotonin bao gồm thay đổi trạng thái tâm thần, rối loạn thần kinh tự chủ, bất thường thần kinh cơ hoặc các triệu chứng tiêu hóa.

Các trường hợp kéo dài khoảng QT và rối loạn nhịp tim đã được ghi nhận. Thận trọng ở những bệnh nhân có nhịp tim chậm đáng kể, bệnh nhân bị suy tim mất bù, hoặc những bệnh nhân đang dùng đồng thời các thuốc kéo dài khoảng QT. Rối loạn điện giải (tăng hoặc giảm kali máu, hạ magie máu) là những tình trạng làm tăng nguy cơ loạn nhịp tim.

Nếu có thể, nên tránh sử dụng Nortriptyline ở những bệnh nhân có tiền sử động kinh.

Người cao tuổi đặc biệt dễ gặp các phản ứng có hại, đặc biệt là kích động, lú lẫn và hạ huyết áp tư thế.

Nên tránh sử dụng Nortriptyline ở những bệnh nhân bị bệnh tăng nhãn áp góc hẹp hoặc các triệu chứng gợi ý phì đại tuyến tiền liệt.

Thuốc gây mê sử dụng chung với thuốc chống trầm cảm ba vòng có thể làm tăng nguy cơ loạn nhịp tim và hạ huyết áp. Nếu có thể, nên ngưng thuốc Nortriptyline vài ngày trước khi phẫu thuật.

Lưu ý với phụ nữ có thai

Không nên dùng thuốc cho phụ nữ có thai hoặc phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ trừ khi lợi ích lớn hơn nguy cơ.

Sau khi dùng thuốc vào những tuần cuối của thai kỳ, các triệu chứng cai thuốc ở trẻ sơ sinh có thể xảy ra bao gồm khó chịu, tăng trương lực, run, thở không đều, bú yếu, bí tiểu và táo bón.

Lưu ý với phụ nữ cho con bú

Chỉ dùng Notriptyline ở phụ nữ cho con bú nếu lợi ích điều trị lớn hơn nguy cơ có thể xảy ra đối với trẻ và cần theo dõi kĩ trẻ bú mẹ

Lưu ý khi lái xe và vận hành máy móc

Nortriptyline có thể làm suy giảm khả năng tinh thần và thể chất cần thiết để thực hiện các công việc cần sự tập trung, chẳng hạn như vận hành máy móc hoặc lái xe.

Quá liều và xử trí

Quá liều và độc tính

Các triệu chứng có thể bắt đầu trong vòng vài giờ sau khi dùng quá liều, bao gồm: Mờ mắt, lú lẫn, bồn chồn, chóng mặt, hạ / tăng thân nhiệt, kích động, nôn mửa, phản xạ tăng động, giãn đồng tử, nhịp tim nhanh, giảm âm ruột, khô miệng, bí tiểu, co giật, suy hô hấp, suy thận, rung giật nhãn cầu, mất điều hòa, rối loạn nhịp tim, chứng múa giật, hôn mê, hạ huyết áp và rối loạn nhịp tim và có thể tử vong.

Cách xử lý khi quá liều Nortriptyline

Điều trị triệu chứng và hỗ trợ. Than hoạt hiệu quả để giảm hấp thu.

Rối loạn nhịp thất, đặc biệt khi đi kèm với khoảng QRS kéo dài, có thể đáp ứng với kiềm hóa bằng cách tăng thông khí hoặc dùng natri bicarbonate.

Rối loạn nhịp tim có thể đáp ứng với propranolol, bretylium hoặc lignocaine.

Co giật có thể đáp ứng với diazepam. Phenytoin có thể điều trị co giật và rối loạn nhịp tim.

Physostigmine có thể đối kháng với nhịp tim nhanh tâm nhĩ, bất động ruột, giật cơ và buồn ngủ. Lợi tiểu và lọc máu ít có tác dụng.

Quên liều và xử trí

Nếu quên dùng một liều thuốc, hãy uống càng sớm càng tốt khi nhớ ra. Tuy nhiên, nếu gần với liều kế tiếp, hãy bỏ qua liều đã quên và uống liều kế tiếp vào thời điểm như kế hoạch. Không uống gấp đôi liều đã quy định.