Parathyroid Hormone: Điều trị suy tuyến cận giáp mãn tính

Tên thuốc gốc (Hoạt chất)

Parathyroid hormone (PTH hormon tuyến cận giáp)

Loại thuốc

Thuốc hormone

Dạng thuốc và hàm lượng

Bột pha tiêm 25 μg/liều, 50 μg/liều, 75 μg/liều, 100 μg/liều

Parathyroid hormone (PTH) được chỉ định trong hỗ trợ điều trị cho bệnh nhân trưởng thành bị suy tuyến cận giáp mãn tính và không thể kiểm soát bằng liệu pháp tiêu chuẩn.

Hormone tuyến cận giáp nội sinh (PTH) được tiết ra bởi các tuyến cận giáp dưới dạng polypeptide chứa 84 acid amine. Parathyroid hormone thể hiện tác dụng khi gắn với các thụ thể hormone cận giáp trên bề mặt tế bào hiện diện trong xương, thận và mô thần kinh. Các thụ thể hormone cận giáp thuộc họ thụ thể protein ghép đôi.

PTH có nhiều chức năng sinh lý quan trọng bao gồm điều chỉnh nồng độ calci và photphate trong huyết thanh ở mức cân bằng, thúc đẩy tăng thái hấp thu calci và tăng đào thải photphate tại thận, kích hoạt vitamin D và duy trì quá trình chu chuyển xương bình thường. Tác dụng tổng thể của PTH là làm tăng nồng độ calci huyết thanh, giảm bài tiết calci qua nước tiểu và giảm nồng độ phosphate huyết thanh.

Hormone tuyến cận giáp ngoại sinh được sản xuất từ vi khuẩn E. coli bằng công nghệ DNA tái tổ hợp và giống với chuỗi 84 acid amine của hormone cận giáp nội sinh của con người, vì vậy hoạt tính sinh học của hai loại PTH này cũng tương tự nhau.

Hấp thu

Parathyroid hormone tiêm dưới da có sinh khả dụng tuyệt đối là 53%.

Nồng độ đỉnh trong huyết tương đạt được gồm hai pha: pha đầu 5–30 phút và pha thứ hai (thường nhỏ hơn) vào 1 – 2 giờ sau khi tiêm.

Phân bố

Sau khi tiêm tĩnh mạch, PTH có thể tích phân bố là 5,35 L ở trạng thái ổn định.

Chuyển hóa

Trong gan, parathyroid hormone được phân cắt bởi cathepsin thành các mảnh tận cùng C và N. Các mảnh tận cùng N tiếp tục bị thoái giáng, trong khi các mảnh tận cùng C được giải phóng vào tuần hoàn và đào thải qua quá trình lọc ở cầu thận.

Chỉ có khoảng 30% lượng hormone ban đầu tồn tại trong huyết tương nguyên vẹn.

Thải trừ

PTH được thải trừ chủ yếu qua phân và một phần nhỏ qua nước tiểu. Thời gian bán thải khoảng 3 giờ.

Tương tác với các thuốc khác:

• Tác dụng co bóp của glycoside tim bị ảnh hưởng bởi nồng độ calci huyết thanh. Sử dụng kết hợp parathyroid hormone và glycoside tim (digoxin hoặc digitoxin) có thể khiến bệnh nhân bị ngộ độc digitalis nếu tăng calci huyết. 
• Sử dụng đồng thời PTH với các thuốc giảm đào thải calci như lithium, thiazide… có thể gây tăng calci máu nghiêm trọng. Một số thuốc khác cũng có khả năng làm tăng calci máu như vitamin D (dạng toàn thân hoặc tại chỗ), estrogen, steroid…
• Sử dụng đồng thời parathyroid hormone với nhóm thuốc điều trị loãng xương bisphosphonate có thể làm giảm tác dụng tăng calci máu của PTH, cản trở sự bình thường hóa calci huyết thanh.

Không chỉ định parathyroid hormone cho những bệnh nhân:

• Tiền sử quá mẫn nghiêm trọng với Parathyroid hormone (PTH).
• Đang điều trị hoặc có tiền sử điều trị ung thư xương bằng xạ trị.
• Có khối u ác tính ở xương hoặc ung thư xương di căn.
• Có yếu tố nguy cơ mắc ung thư xương như mắc bệnh Paget xương hoặc rối loạn di truyền.
• Tăng phosphatase kiềm (enzyme đặc hiệu cho xương) mà không rõ nguyên nhân.
• Giả suy tuyến cận giáp.

Liều dùng  Parathyroid hormone

Người lớn

Mục tiêu điều trị: 

Nồng độ calci huyết thanh trước khi tiêm trong khoảng 2,0 – 2,25 mmol/L và sau khi tiêm 8 - 12 giờ ở mức < 2,55 mmol/L, cùng với bổ sung calci theo nhu cầu hằng ngày và ngưng dùng vitamin D hoạt tính.

Liều khởi đầu: 

• 50 μg x 1 lần/ngày hoặc 25 μg x 1 lần/ngày nếu nồng độ calci huyết thanh trước khi tiêm > 2,25 mmol/L, kết hợp với vitamin D hoạt tính và calci:

  • Đối với bệnh nhân đang sử dụng vitamin D: giảm 50% liều vitamin D nếu nồng độ calci huyết thanh trước khi tiêm > 1,87 mmol/L. 

  • Đối với bệnh nhân đang bổ sung calci: duy trì liều calci hiện tại.

• Cần đo nồng độ calci huyết thanh hiệu chỉnh theo albumin trong vòng 8 – 12 giờ sau khi tiêm hormone.
• Theo dõi nồng độ calci huyết thanh trước khi dùng liều mới liên tục trong 2 – 5 ngày, nếu kết quả < 1,87 mmol/L hoặc > 2,55 mmol/L nên đo lại vào ngày hôm sau.

Điều chỉnh liều:

Điều chỉnh liều lượng theo thứ tự PTH – vitamin D – calci đến khi đạt mục tiêu điều trị và tiếp tục duy trì liều đó. 

Liều duy trì

Tăng liều: 25 μg mỗi 2 – 4 tuần đến khi đáp ứng hoặc liều tối đa. 

Liều duy trì của parathyroid hormone là 25 - 100 μg/ ngày.

Trẻ em 

Không khuyến cáo sử dụng cho trẻ em dưới 18 tuổi.

Bệnh nhân suy gan

Suy gan nhẹ – trung bình (tổng điểm từ 7- 9 theo thang Child-Pugh): Không cần chỉnh liều

Suy gan nặng hoặc lọc máu: Không khuyến cáo sử dụng.

Bệnh nhân suy thận

Suy thận nhẹ – trung bình (ClCr = 30 - 80 mL/phút): Không cần chỉnh liều.

Suy thận nặng hoặc lọc máu: Không khuyến cáo sử dụng.

Cách dùng  Parathyroid hormone

Tiêm dưới da ở vùng bắp đùi, thường xuyên thay đổi vị trí tiêm.

Rất thường gặp 

Tăng/ hạ calci huyết. Nhức đầu, loạn cảm, giảm cảm giác. Tiêu chảy, buồn nôn, nôn. Đau khớp, co thắt cơ.

Thường gặp 

Hạ magne huyết, co cơ tetany. Lo lắng, mất ngủ. Buồn ngủ. Đánh trống ngực. Tăng huyết áp. Ho. Đau thượng vị. Co giật cơ, đau cơ xương, đau cổ, đau tứ chi. Tăng calci niệu, nhiễm trùng tiết niệu. Suy nhược, đau ngực, mệt mỏi, phản ứng tại nơi tiêm, khát. Tạo kháng thể kháng PTH, giảm 25-OH hydroxycholecalciferol máu, giảm vitamin D.

Không xác định tần suất 

Phản ứng quá mẫn (khó thở, phù mạch, nổi mày đay, phát ban).

Lưu ý chung

Theo dõi bệnh nhân trong quá trình điều trị

Phải theo dõi nồng độ calci huyết thanh trước và sau khi tiêm parathyroid hormone để điều chỉnh liều lượng thuốc, calci và vitamin D hoạt tính phù hợp với mỗi cá thể.

Tăng calci huyết

Tăng calci huyết thường xảy ra trong giai đoạn điều chỉnh liều calci, vitamin D hoạt tính và PTH. Nếu tăng calci máu nghiêm trọng (> 3.0 mmol/L hoặc > 2,55 mmol/L kèm theo triệu chứng), cần bù nước và tạm ngừng PTH, bổ sung calci và vitamin D hoạt tính cho đến khi calci huyết thanh trở về bình thường. Sau đó, xem xét dùng lại PTH, calci và vitamin D ở liều thấp hơn.

Hạ calci huyết

Hạ calci huyết là một biểu hiện lâm sàng phổ biến của suy tuyến cận giáp và cũng thường gặp phải ở mức độ nhẹ – trung bình khi điều trị bằng PTH. Bệnh nhân có nguy cơ bị hạ calci máu nghiêm trọng bất kỳ lúc nào nhưng tỷ lệ cao nhất sau khi ngừng điều trị, quên liều hoặc ngưng sử dụng đột ngột. 

Sử dụng đồng thời với glycoside tim

Tăng calci huyết do bất kỳ nguyên nhân nào cũng có thể dẫn đến ngộ độc digitalis. Phải theo dõi nồng độ calci và glycoside tim trong huyết thanh của bệnh nhân sử dụng PTH đồng thời với digoxin hoặc digitoxin.

Sử dụng ở bệnh nhân trẻ tuổi

Thận trọng khi kê đơn PTH cho bệnh nhân trẻ tuổi, kể cả bệnh nhi có biểu hiện hở tuyến tùng (open epiphyses) vì đối tượng này có thể tăng nguy cơ mắc ung thư xương.

Dung nạp thuốc

Hiệu quả điều trị của PTH có thể giảm dần theo thời gian ở một số bệnh nhân. Cần theo dõi nồng độ calci huyết thanh và tăng liều PTH phù hợp.

Sỏi niệu

Thận trọng khi chỉ định PTH cho bệnh nhân đang hoặc đã bị sỏi niệu gần đây vì có khả năng làm trầm trọng thêm tình trạng này.

Quá mẫn cảm

Các phản ứng quá mẫn có thể gặp phải bao gồm sốc phản vệ, khó thở, phù mạch, nổi mày đay, phát ban… Nếu các dấu hiệu hoặc triệu chứng trên xảy ra nghiêm trọng, nên ngưng sử dụng PTH và điều trị phản ứng quá mẫn đồng thời phải theo dõi tình trạng hạ calci huyết.

Tính sinh miễn dịch

Sau một thời gian điều trị bằng PTH, cơ thể có khả năng tạo ra kháng thể chống lại hormone ngoại sinh. 

Tình trạng suy gan

Nồng độ thuốc trong huyết tương tăng ở những bệnh nhân suy gan mức độ trung bình (Child-Pugh nhóm B).

Tình trạng suy thận

PTH được thải trừ qua thận nên nồng độ thuốc trong huyết tương có thể tăng ở bệnh nhân suy thận.

Lưu ý với phụ nữ có thai

Phân loại thai kỳ (FDA): C.

Chưa có nghiên cứu xác định tác dụng không mong muốn của PTH đối với phụ nữ mang thai hoặc sự phát triển của thai nhi. Chỉ kê đơn hormone khi lợi ích mang lại lớn hơn bất kỳ rủi ro nào có nguy cơ gặp phải.

Lưu ý với phụ nữ cho con bú

Chưa có nghiên cứu xác định khả năng bài tiết qua sữa mẹ của PTH.

Trong trường hợp điều trị bằng hormone là thực sự cần thiết thì cần ngưng cho con bú.

Lưu ý khi lái xe và vận hành máy móc

PTH không hoặc ít ảnh hưởng đến khả năng lái xe và vận hành máy móc. Tuy nhiên, các triệu chứng thần kinh có thể là dấu hiệu của suy tuyến cận giáp không kiểm soát, vì vậy bệnh nhân bị rối loạn tập trung và nhận thức nên hạn chế lái xe hoặc vận hành máy móc cho đến khi các triệu chứng thuyên giảm.

Quá liều Parathyroid hormone và xử trí

Quá liều và độc tính

PTH chỉ được sử dụng trong bệnh viện nên hiếm khi xảy ra sự cố quá liều.

Nếu dùng quá liều parathyroid hormone  có thể gây tăng calci huyết dẫn đến các triệu chứng toàn thân như tim đập nhanh, thay đổi điện tâm đồ, hạ huyết áp, buồn nôn, nôn, chóng mặt và nhức đầu. Tăng calci huyết nghiêm trọng có thể đe dọa đến tính mạng.

Cách xử lý khi quá liều

Theo dõi tình trạng bệnh nhân và điều trị triệu chứng.

Quên liều và xử trí

Khi bệnh nhân quên dùng thuốc, tiêm một liều càng sớm càng tốt và dựa theo mức độ triệu chứng hạ calci huyết để bổ sung calci và/ hoặc vitamin D hoạt tính.