Clozapine: Thuốc an thần kinh không điển hình

Tên thuốc gốc (Hoạt chất)

Clozapine

Loại thuốc

Thuốc an thần kinh không điển hình/thuốc chống loạn thần không điển hình.

Dạng thuốc và hàm lượng

Viên nén: 25 mg, 100 mg.

Viên ngậm: 50 mg.

Thuốc Clozapine chỉ định điều trị trong các trường hợp sau:

• Kiểm soát các triệu chứng của tâm thần phân liệt ở các bệnh nhân không đáp ứng hoặc không dung nạp với các thuốc chống loạn thần kinh điển khác.
• Trên bệnh nhân nhi, clozapine đã được sử dụng có hiệu quả trong kiểm soát tâm thần phân liệt ở bệnh nhân ở lứa tuổi này đã kháng lại các thuốc khác. Thuốc được chỉ định cho các trường hợp đã thất bại điều trị với ít nhất 2 thuốc an thần kinh khác 4 - 6 tuần sau khi dùng liều điều trị của các thuốc này.
• Giảm nguy cơ tái phát các hành vi tự sát ở bệnh nhân tâm thần phân liệt hoặc mắc các chứng loạn thần khác.
• Điều trị các triệu chứng loạn thần, kích động xuất hiện trong bệnh Parkinson.

Cơ chế tác dụng chống loạn thần của clozapine còn chưa được làm sáng tỏ hoàn toàn. Cơ chế này bao gồm sự tham gia của các hệ dẫn truyền thần kinh serotoninergic, adrenergic và cholinergic ở thần kinh trung ương đồng thời có liên quan đến tác dụng chọn lọc vùng trên hệ dopaminergic ở vùng viền.

Tác dụng đối kháng thụ thể alpha-adrenergic giải thích một phần tác dụng an thần, giãn cơ và các tác dụng khác trên tim mạch của clozapine. Clozapine cũng có tác dụng kháng cholinergic. Clozapine làm tăng quay vòng GABA ở thể vân và nhân accumbens.

Thuốc cũng có tác dụng đối kháng với thụ thể của histamin ở thần kinh trung ương.

Cơ chế chính xác gây mất bạch cầu hạt do clozapine còn chưa được xác định rõ.

Hấp thu

Sau khi uống, Clozapine hấp thu nhanh và gần như hoàn toàn qua ống tiêu hóa, tuy nhiên do bị chuyển hóa bước 1 ở gan nên sinh khả dụng đường uống chỉ đạt 50 - 60%. Thức ăn không ảnh hưởng đến hấp thu thuốc.

Phân bố

Clozapine và các chất chuyển hóa phân bố nhanh và nhiều vào các mô trong đó có thần kinh trung ương. Thể tích phân bố của thuốc khoảng 4,65 lít/kg. Ở bệnh nhân tâm thần phân liệt, thể tích phân bố ở trạng thái ổn định trung bình 1,6 lít/kg. Tỷ lệ liên kết với protein huyết tương khoảng 97%.

Chuyển hóa

Clozapine được chuyển hóa ở gan trước khi thải trừ bằng các phản ứng N-demethyl hóa, N-oxy hóa, hydroxyl hóa, 3’-carbon-oxy hóa, epoxy hóa chủ yếu thông qua CYP1A2 sau đó được liên hợp với acid glucuronic. Dẫn chất chuyển hóa demethyl (norclozapine) còn giữ được một phần hoạt tính của clozapine.

Thải trừ

Sau khi uống liều đơn 75 mg, nửa đời thải trừ trong huyết tương của Clozapine khoảng 8 giờ. Clozapine được đào thải chủ yếu dưới dạng các dẫn chất chuyển hóa, một phần nhỏ (2 - 5%) dưới dạng nguyên vẹn qua nước tiểu và phân.

Tương tác với các thuốc khác

Tương tác thuốc có thể ảnh hưởng đến hoạt động của thuốc hoặc gây ra các tác dụng phụ. Nên báo cho bác sĩ hoặc dược sĩ danh sách những thuốc và các thực phẩm chức năng bạn đang sử dụng. Không nên dùng hay tăng giảm liều lượng của thuốc mà không có sự hướng dẫn của bác sĩ.

Không nên phối hợp Clozapine với các thuốc có tác dụng ức chế tủy xương do làm tăng nguy cơ ức chế tủy xương; với droperidol do tăng nguy cơ độc tính trên tim, với metoclopramid do tăng nguy cơ xuất hiện hội chứng ngoại tháp.

Dùng đồng thời Clozapine với các thuốc benzodiazepin có thể làm tăng nguy cơ ức chế tuần hoàn dẫn tới ngừng tim và hô hấp.

Rượu, các thuốc ức chế men MAO, các thuốc ức chế hệ thần kinh trung ương khác làm tăng tác dụng ức chế thần kinh trung ương khi dùng cùng với Clozapine. Lithi có thể làm tăng khả năng xuất hiện hội chứng an thần kinh ác tính khi dùng cùng với Clozapine.

Các thuốc ức chế CYP450 làm tăng nồng độ trong máu do đó có thể làm tăng tác dụng và độc tính của Clozapine.

Các thuốc gây cảm ứng CYP450 làm giảm nồng độ trong máu do đó có thể làm giảm tác dụng của Clozapine.

Clozapine làm tăng tác dụng của các thuốc kháng cholinergic, làm tăng tác dụng hạ áp của các thuốc chống tăng huyết áp.

Thuốc Clozapine không dùng trong các trường hợp sau:

• Động kinh khó chữa trị.
• Suy tủy hoặc đang dùng các thuốc ức chế hoạt động của tủy xương.
• Tiền sử mất bạch cầu hạt hoặc đang mắc hội chứng mất bạch cầu hạt nặng.
• Các bệnh nhân không có khả năng theo dõi chặt chẽ trong quá trình điều trị chức năng tạo máu liên quan đến tác dụng không mong muốn của thuốc.
• Mắc bệnh tim nặng.
• Tiền sử suy tuần hoàn.
• Liệt ruột.
• Các trường hợp ngộ độc thuốc, hôn mê hoặc ức chế mạnh hệ thần kinh trung ương.
• Các hội chứng tâm thần liên quan đến rượu.
• Quá mẫn với Clozapine.

Liều dùng Clozapine

Người lớn trên 18 tuổi

Liều dùng thông thường dùng điều trị tâm thần phân liệt:

• Ngày đầu tiên: 12,5 mg, 1 hoặc 2 lần/ngày (người cao tuổi 12,5 mg, 1 lần/ngày).
• Ngày thứ hai: 25 - 50 mg, 1 hoặc 2 lần/ngày (người cao tuổi 25 - 37,5 mg, 1 lần/ngày) sau đó tăng dần liều (thêm 25 - 50 mg/ngày cho mỗi lần tăng, trường hợp ở người cao tuổi thêm tối đa 25 mg/ngày) tùy thuộc vào dung nạp của bệnh nhân trong vòng 14 - 21 ngày cho đến khi đạt mức liều 300 mg/ngày, chia làm nhiều lần (sử dụng liều lớn hơn trước khi đi ngủ, tối đa 200 mg).

Liều dùng thông thường để giảm nguy cơ tái phát các hành vi tự tử ở bệnh nhân tâm thần phân liệt hoặc mắc các loạn thần khác:

• Liều bắt đầu: 12,5 mg, 1 hoặc 2 lần/ngày, sau đó tăng dần liều tùy theo đáp ứng của bệnh nhân (tăng 25 - 50 mg/ngày cho mỗi lần tăng) đến mức liều 300 - 450 mg/ngày sau 2 tuần.
• Liều trung bình thường dùng khoảng 300 mg/ngày (dao động từ 12,5 mg đến 900 mg/ngày).

Liều dùng thông thường điều trị các triệu chứng loạn thần, kích động xuất hiện trong bệnh Parkinson:

• Liều bắt đầu 12,5 mg/ngày trước khi đi ngủ, sau đó tăng dần tùy theo đáp ứng của bệnh nhân với mức liều tăng 12,5 mg, tăng 2 lần/tuần.
• Liều thường dùng dao động từ 25 mg đến 37,5 mg/ngày, dùng trước khi đi ngủ (tối đa 50 mg/ngày).

Trẻ em từ 12 đến 18 tuổi

Điều trị tâm thần phân liệt không đáp ứng hoặc không dung nạp với các thuốc an thần kinh kinh điển khác, dưới sự giám sát chặt chẽ của thầy thuốc chuyên khoa tâm thần.

Dùng 12,5 mg, 1 hoặc 2 lần/ngày trong ngày đầu tiên, 25 - 50 mg, 1 hoặc 2 lần/ngày trong ngày thứ hai, sau đó tăng dần liều (thêm 25 - 50 mg/ngày cho mỗi lần tăng) tùy thuộc vào dung nạp của bệnh nhân trong khoảng thời gian từ 14 - 21 ngày cho đến khi đạt mức liều 300 mg/ngày, chia làm nhiều lần (liều cao hơn trước khi đi ngủ, tối đa 200 mg).

Nếu cần, có thể tiếp tục tăng liều thêm (thêm 50 - 100 mg sau mỗi tuần) để đạt liều điều trị thường dùng từ 250 - 400 mg/ngày (tối đa 900 mg/ngày).

Đối tượng khác

Không sử dụng Clozapine cho bệnh nhân suy thận nặng.

Lưu ý: Liều dùng trên chỉ mang tính chất tham khảo. Liều dùng cụ thể tùy thuộc vào thể trạng và mức độ diễn tiến của bệnh. Để có liều dùng phù hợp, bạn cần tham khảo ý kiến bác sĩ hoặc chuyên viên y tế.

Cách dùng

Clozapine được dùng đường uống, có thể uống trong bữa ăn hoặc cách xa bữa ăn.

Viên ngậm chứa Clozapine chỉ nên được tách khỏi vỉ thiếc ngay trước khi sử dụng, đặt ngay vào miệng để được hòa tan bởi nước bọt, sau đó được nuốt với nước hoặc không cần dùng nước.

Khi sử dụng thuốc Clozapine, bạn có thể gặp các tác dụng không mong muốn (ADR).

Thường gặp

Các tác dụng phụ thường gặp bao gồm:

• Nhịp tim nhanh, đau ngực, thay đổi trên điện tâm đồ, tăng huyết áp, hạ huyết áp, bất tỉnh.
• Hoa mắt chóng mặt, mất ngủ, bồn chồn, động kinh, đau đầu, ác mộng, cử động nghịch thường, lẫn lộn, co cứng cơ, tăng động, rối loạn điều phối, nói lắp, trầm cảm, lo âu.
• Run, yếu cơ, cứng cơ, đau cơ, co rút cơ.
• Táo bón, tăng cân, buồn nôn, nôn, tăng tiết nước bọt, khó chịu/cảm giác bỏng rát vùng thượng vị, chán ăn, tiêu chảy.
• Khó thở, xung huyết mũi.
• Xuất tinh bất thường, bí tiểu tiện
• Tăng bạch cầu ưa eosin, giảm bạch cầu, tiêu bạch cầu hạt.
• Xét nghiệm chức năng gan bất thường.
• Ban da.
• Bất thường về thị lực.

Ít gặp

Các tác dụng phụ ít gặp bao gồm: Loạn nhịp, nhịp chậm, viêm gan, vàng da, viêm thận kẽ, hội chứng yếu cơ, glaucoma góc hẹp, hội chứng an thần kinh ác tính, hạ thân nhiệt, trạng thái động kinh.

Hiếm gặp

Các tác dụng phụ hiếm gặp bao gồm: Thiếu máu, tăng glucose máu.

Rất hiếm gặp

Rất hiếm gặp các tác dụng phụ sau khi dùng thuốc: Hôn mê toan ceton, hôn mê tăng áp lực thẩm thấu, tăng triglyceride, tăng cholesterol, loạn vận động muộn, viêm cơ tim, bệnh cơ tim, giảm tiểu cầu, huyết khối tắc mạch, tắc ruột, hội chứng Stevens Johnson, hồng ban đa dạng trên da.

Trước khi sử dụng thuốc Clozapine bạn cần đọc kỹ hướng dẫn sử dụng và tham khảo thông tin bên dưới.

Lưu ý chung

Chỉ kê đơn Clozapine cho các bệnh nhân được xét nghiệm máu trước khi điều trị và có khả năng theo dõi định kỳ xét nghiệm này trong quá trình điều trị để tránh nguy cơ mất bạch cầu hạt.

Giới hạn chỉ kê đơn Clozapine cho các bệnh nhân có số lượng bạch cầu và số lượng tuyệt đối bạch cầu đa nhân trung tính trước điều trị tương ứng ≥ 3 500 tế bào/ mm3 và 2 000 tế bào/mm3. Cần giảm dần liều trong vòng 1 - 2 tuần và theo dõi chặt bệnh nhân trong thời gian này trước khi ngừng điều trị bằng clozapine .

Nguy cơ gây viêm cơ tim và bệnh cơ tim có thể gây nguy hiểm đến tính mạng bệnh nhân khi dùng thuốc. Vì vậy, cần thăm khám kỹ, làm điện tâm đồ để phát hiện các bất thường về tim mạch trước khi bắt đầu điều trị bằng clozapine.

Với các bệnh nhân có bất thường về tim mạch hoặc có tiền sử bệnh tim mạch, chỉ sử dụng clozapine sau khi đã thận trọng cân nhắc nguy cơ - lợi ích. Dừng ngay Clozapine nếu nghi ngờ xuất hiện viêm cơ tim hoặc bệnh cơ tim và chuyển bệnh nhân đến điều trị tại chuyên khoa tim mạch.

Hạ huyết áp tư thế có thể xuất hiện trong giai đoạn đầu điều trị bằng Clozapine. Vì vậy, có thể cần hiệu chỉnh liều và theo dõi chặt bệnh nhân trong giai đoạn này.

Thận trọng khi sử dụng Clozapine cho bệnh nhân có nguy cơ táo bón, tắc ruột, bệnh nhân phì đại lành tính tuyến tiền liệt, bệnh nhân glaucoma góc hẹp.

Thận trọng khi sử dụng Clozapine cho bệnh nhân có tiền sử động kinh, chấn thương vùng đầu hoặc đang được điều trị bằng các thuốc có khả năng làm giảm ngưỡng động kinh do tác dụng co giật phụ thuộc vào liều có thể xuất hiện trong quá trình điều trị bằng clozapine.

Thận trọng khi sử dụng Clozapine cho bệnh nhân đái tháo đường hoặc có rối loạn chuyển hóa glucose.

Thận trọng khi sử dụng Clozapine cho bệnh nhân có tiền sử bệnh gan, tránh sử dụng cho bệnh nhân có bệnh gan tiến triển hoặc suy gan do suy giảm chức năng gan bao gồm viêm gan đã được báo cáo liên quan đến sử dụng Clozapine.

Thận trọng khi sử dụng Clozapine cho trẻ em do nguy cơ cao tác dụng không mong muốn trên huyết học và nguy cơ xuất hiện co giật trên trẻ không có tiền sử động kinh.

Thận trọng khi sử dụng Clozapine cho người cao tuổi. Liều dùng cần được hiệu chỉnh chặt chẽ với liều thấp nhất có thể khi bắt đầu điều trị.

Lưu ý với phụ nữ có thai

Cần thận trọng khi sử dụng cho phụ nữ mang thai và cân nhắc nguy cơ - lợi ích trước khi bắt đầu điều trị cho đối tượng này.

Lưu ý với phụ nữ cho con bú

Cần tránh không sử dụng Clozapine cho phụ nữ đang cho con bú hoặc không cho con bú khi bắt buộc phải điều trị cho người mẹ.

Lưu ý khi lái xe và vận hành máy móc

Do khả năng gây an thần của thuốc và làm giảm ngưỡng co giật, bệnh nhân nên tránh các hoạt động như lái xe hoặc vận hành máy móc, đặc biệt là trong những tuần đầu điều trị.

Quá liều và xử trí

Quá liều và độc tính

Bất tỉnh, ức chế thần kinh trung ương, nhịp tim nhanh, hạ huyết áp, suy hô hấp, viêm phổi, tăng tiết nước bọt, đôi khi xuất hiện cơn động kinh đã được ghi nhận.

Cách xử lý khi quá liều

Chủ yếu là điều trị triệu chứng và chăm sóc hỗ trợ kèm theo dõi chặt chức năng tim mạch và các dấu hiệu sinh tồn. Cho uống than hoạt tính kèm theo sorbitol để loại bỏ và ngăn cản hấp thu phần thuốc còn lưu lại trong đường tiêu hóa.

Theo dõi cân bằng điện giải và cân bằng acid-base. Có thể sử dụng physostigmine nếu có biểu hiện ngộ độc kháng cholinergic nặng. Chưa có thuốc giải độc đặc hiệu. Lọc máu và thẩm phân phúc mạc có vai trò rất hạn chế trong điều trị ngộ độc cấp Clozapine.

Quên liều và xử trí

Uống thuốc càng sớm càng tốt, nhưng bỏ qua liều đã quên nếu gần đến thời gian dùng liều tiếp theo. Không dùng hai liều cùng một lúc.

Nếu bạn bỏ lỡ dùng Clozapine trong hơn 2 ngày liên tiếp, hãy gọi cho bác sĩ trước khi bắt đầu dùng lại.