Doxepin, thuốc chồng trầm cảm cảm ba vòng

Tên thuốc gốc (Hoạt chất)

Doxepin hydrochloride.

Loại thuốc

Thuốc chống trầm cảm ba vòng.

Dạng thuốc và hàm lượng

Thuốc nang: 10 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg, 100 mg, 150 mg.

Viên nén: 3 mg, 6 mg.

Dung dịch uống đậm đặc: 10 mg/ml. 

Kem bôi tại chỗ 5% (4,43% doxepin).

Dạng nang và dung dịch đậm đặc được chỉ định trong các trường hợp:

• Bệnh nhân trầm cảm, đặc biệt khi cần đến tác dụng gây ngủ (ở người bệnh kích động và lo âu).

• Các bệnh nhân bị bệnh tâm thần do nguyên nhân tâm lý (psychoneurotic) có trầm cảm hoặc lo âu.

• Trầm cảm, lo âu ở người nghiện rượu (không dùng cùng với rượu). Trầm cảm, lo âu liên quan đến các bệnh cơ thể (cần cân nhắc khả năng tương tác với thuốc khác bệnh nhân dùng kèm).

• Rối loạn trầm cảm có loạn thần kèm theo lo âu bao gồm cả trầm cảm tuổi già và các rối loạn hưng - trầm cảm.

Dạng viên nén: Điều trị chứng mất ngủ (đặc trưng là khó duy trì giấc ngủ).

Dạng thuốc kem bôi: Thuốc doxepin được dùng để điều trị ngắn hạn (đến 8 ngày) nhằm kiểm soát cơn ngứa mức độ trung bình ở người lớn bị viêm da cơ địa hoặc lichen đơn dạng mạn tính.

Ngoài ra, tuy chưa được chấp thuận chính thức tại Hoa Kỳ và châu Âu, doxepin cũng được sử dụng trong điều trị ngứa trong mày đay vô căn, do lạnh, một số dạng bệnh lý da do viêm hoặc do dị ứng.

Doxepin hydroclorid là một thuốc chống trầm cảm ba vòng. Tuy cơ chế tác dụng còn chưa biết chính xác, các thuốc này được coi là làm tăng nồng độ noradrenalin và/hoặc serotonin tại sinap hệ thần kinh trung ương. 

Thuốc còn có tác dụng kháng histamin và kháng serotoninergic.

Tác dụng duy trì giấc ngủ của doxepin chưa rõ, nhưng được cho là do tác dụng đối kháng thụ thể H1.

Doxepin còn dùng làm thuốc bôi chống ngứa. Tuy cơ chế tác dụng chống ngứa chưa được rõ, nhưng doxepin có hoạt tính đối kháng mạnh thụ thể histamin H1 và H2.

Hấp thu

Doxepin được hấp thu dễ dàng qua đường tiêu hóa. Nồng độ đỉnh đạt được sau 2 đến 4 giờ (trung bình 2,9 giờ) sau khi uống. 

Phân bố

Doxepin và desmethyldoxepin phân bố rộng rãi khắp cơ thể và gắn nhiều với protein huyết tương và mô. Doxepin đi qua hàng rào máu - não và hàng rào nhau thai. Thuốc bài tiết vào sữa mẹ.

Chuyển hóa

Khoảng 55 - 87% liều hấp thu qua đường uống bị khử methyl mạnh do chuyển hóa bước đầu trong gan thành chất chuyển hóa chủ yếu có hoạt tính là desmethyldoxepin. Đường chuyển hóa của cả doxepin và desmethyldoxepin bao gồm hydroxyl hóa và N oxy hóa.

Thải trừ

Doxepin bài tiết vào nước tiểu, chủ yếu dưới dạng chất chuyển hóa ở dạng tự do hoặc ở dạng liên hợp.

Tương tác với các thuốc khác

Phối hợp chống chỉ định:

Thuốc ức chế MAO, bao gồm furazolidon, procarbazin và selegilin: Nguy cơ trụy mạch hoặc các đợt sốt cao, co giật nặng, cơn tăng huyết áp và tử vong. 

Sultoprid: Nguy cơ loạn nhịp thất, đặc biệt xoắn đỉnh.

Phối hợp không nên dùng:

Rượu, thuốc gây ức chế thần kinh trung ương.

Thuốc giống giao cảm: Nguy cơ tăng tác dụng tim mạch, có thể gây loạn nhịp, tim nhanh, hoặc tăng huyết áp mạnh hoặc sốt cao. 

Clonidin, guanethidin: Bị giảm tác dụng chống tăng huyết áp của các thuốc này.

Phối hợp đòi hỏi phải thận trọng:

Thuốc chống co giật: Thuốc chống trầm cảm ba vòng hạ thấp ngưỡng co giật khi uống liều cao và giảm tác dụng của thuốc chống co giật.

Thuốc kháng histamin: Có thể làm tăng tác dụng kháng cholinergic, đặc biệt tăng lú lẫn, ảo giác và cơn ác mộng.

Cimetidin: Ức chế chuyển hóa của thuốc chống trầm cảm ba vòng và làm tăng nồng độ huyết tương, dẫn đến nhiễm độc.

Thuốc tránh thai uống hoặc estrogen: Có thể làm tăng sinh khả dụng của thuốc chống trầm cảm ba vòng do ức chế chuyển hóa enzym gan, gây nhiễm độc.

Fluoxetin: Ức chế chuyển hóa thuốc chống trầm cảm ba vòng.

Tương kỵ thuốc 

Dung dịch doxepin uống đậm đặc tương kỵ lý hóa với nhiều loại nước uống có khí carbonic.

Bệnh nhân mẫn cảm với thuốc trầm cảm ba vòng, doxepin và bất kỳ thành phần nào của chế phẩm.

Bệnh nhân bị glôcôm góc đóng, bệnh nhân có nguy cơ bí tiểu tiện. 

Dạng viên nén và viên nang có thêm các chống chỉ định:

Bệnh nhân bị hưng cảm, bệnh lý gan nặng, phụ nữ cho con bú. 

Bệnh nhân mới bị nhồi máu cơ tim.

Bệnh nhân sử dụng IMAO trong vòng 14 ngày.

Liều dùng Doxepin

Người lớn

Chống trầm cảm: 

Liều thường dùng ở người lớn: Uống, liều đầu tiên 25 mg/một lần, ngày uống ba lần, điều chỉnh liều lượng dần dần khi cần và khi dung nạp được. Liều đến 100 mg có thể chia làm nhiều lần trong ngày hoặc 1 lần/ngày lúc đi ngủ, nhưng liều trên 100 mg/ngày thì phải chia làm nhiều lần uống. Có thể áp dụng chế độ liều nhiều lần/ngày, nhưng liều thuốc trước khi đi ngủ lớn hơn các liều khác để giảm tác dụng phụ ngủ gà cũng như giải quyết triệu chứng mất ngủ (nếu có) ở bệnh nhân.

Viên doxepin hàm lượng 150 mg chỉ phù hợp với điều trị duy trì và không được khuyến cáo cho điều trị khởi đầu.

Khi các triệu chứng đã được kiểm soát, cần giảm liều dần dần để đạt được mức liều thấp nhất có hiệu quả. Tránh ngừng thuốc đột ngột ở những bệnh nhân dùng liều cao, kéo dài.

Chống ngứa ở bệnh nhân viêm da cơ địa và lichen đơn mạn tính: 

Để giảm ngứa trong một thời gian ngắn (< 8 ngày): Bôi một lớp kem mỏng doxepin hydroclorid 5% tại chỗ vào vùng da bị bệnh, ngày 4 lần cách nhau ít nhất từ 3 đến 4 giờ. Tránh sử dụng thuốc dài ngày (trên 8 ngày) do làm tăng hấp thu toàn thân.

Điều trị mất ngủ:

Thuốc được dùng 30 phút trước khi đi ngủ. Để hạn chế tác dụng không mong muốn trong ngày hôm sau, không nên dùng thuốc trong vòng 3 giờ trước hay sau ăn.

Người lớn: Liều 6 mg dùng một lần/ngày. Liều 3 mg có thể phù hợp với một số bệnh nhân.

Với chỉ định này, liều dùng không vượt quá 6 mg/ngày.

Trẻ em 

Trẻ em dưới 12 tuổi: Chưa xác định được liều lượng.

Người cao tuổi

Chống trầm cảm

Uống, liều đầu tiên 10 đến 50 mg một ngày, liều được điều chỉnh dần dần khi cần và dung nạp được; khoảng 30 đến 50 mg mỗi ngày có thể là đủ.

Điều trị mất ngủ:

Liều ban đầu là 3 mg, một lần/ngày cho người bệnh > 65 tuổi. Liều doxepin hàng ngày có thể tăng lên đến 6 mg, nếu cần.

Cách dùng Doxepin

Doxepin hydroclorid uống một lần hoặc chia thành liều nhỏ. Thuốc dạng kem bôi tại chỗ trên da không được bôi vào mắt, miệng hoặc vào âm đạo.

Khi sử dụng theo đường uống:

Tác dụng không mong muốn của tất cả các thuốc chống trầm cảm ba vòng bao gồm tác dụng phụ kháng cholinergic, gây ngủ, độc cho tim, tăng cân.

Thường gặp

• Khô miệng, nhìn mờ, táo bón, khó tiểu tiện, tăng nhãn áp.
• Rối loạn hành vi (đặc biệt ở trẻ em). Buồn ngủ, chóng mặt.

Ít gặp

• Hưng cảm nhẹ hoặc hưng cảm, lú lẫn.
• Tăng hoặc giảm hứng thú tình dục, sưng tinh hoàn, tăng hoặc giảm đường huyết.
• Hội chứng Parkinson.
• Loạn nhịp, hạ huyết áp, tim nhanh, ngất (đặc biệt với liều cao).
• Ban da, phù mặt, nhạy cảm ánh sáng, ngứa và mày đay.
• Ngủ gà, tăng cân, ớn lạnh, mệt mỏi, yếu ớt, đỏ mặt, rụng tóc, đau đầu, cơn hen cấp nặng lên, sốt cao.

Hiếm gặp

• Tăng bạch cầu ưa eosin và các biểu hiện ức chế tủy xương như mất bạch cầu hạt, giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu và ban xuất huyết; thiếu máu tan máu.
• Chảy sữa, hội chứng tiết không phù hợp hormon chống bài niệu (kích thích, giật cơ, yếu ớt, giảm natri huyết), vú to ở cả nam lẫn nữ.
• Ù tai, tăng cân, vàng da ứ mật, vã mồ hôi, run. 

Khi dùng đường bôi tại chỗ:

Thường gặp

• Cảm giác kim chích/bỏng rát, phù.
• Ngủ gà, chóng mặt, thay đổi cảm xúc.
• Khô miệng, thay đổi vị giác.

Ít gặp

• Suy nhược, đau ngực, mệt mỏi.
• Ngủ lịm, loạn cảm, bất tỉnh. Ác mộng, lo âu, trầm cảm.
• Kích ứng da.
• Viêm da dị ứng. Đỏ mắt, nhìn mờ.
• Thiếu máu.
• Đau bụng, bệnh trào ngược dạ dày - thực quản, nôn, tê lưỡi.
• Viêm phế quản, nhiễm nấm, viêm thanh quản, viêm xoang, nhiễm khuẩn răng, nhiễm khuẩn tiết niệu, nhiễm virus.
• Tổn thương lưng, ngã, trật khớp.

Hiếm gặp

• Dáng đi bất thường, phù ngoại vi. Tai biến mạch não.
• Tăng tiểu cầu.
• Blốc nhĩ thất, trống ngực, nhịp tim nhanh, ngoại tâm thu thất.
• Lú lẫn, tăng khí sắc, mất ngủ, giảm hứng thú tình dục. Đau tai, giảm thính lực, cảm giác say tàu xe, ù tai, thủng màng nhĩ.
• Co thắt mí, nhìn một thành hai. 
• Quá mẫn.

Lưu ý chung

Đối với cả đường uống và đường bôi tại chỗ:

Ngủ gà có thể xảy ra. 

Đối với dạng viên nang, dung dịch đậm đặc và dạng viên nén: 

Có thể có nguy cơ tự sát hoặc có ý định tự sát, kể cả khi có cải thiện lâm sàng. Cần giám sát chặt chẽ về các biểu hiện lâm sàng cho thấy tình trạng xấu đi, nguy cơ tự sát, thay đổi hành vi bất thường, đặc biệt là trong giai đoạn đầu điều trị và khi thay đổi liều, kể cả tăng và giảm liều. 

Đối với dạng viên nén:

Chỉ điều trị triệu chứng mất ngủ sau khi đã đánh giá cẩn thận các bệnh lý mắc kèm ở bệnh nhân. Thất bại điều trị mất ngủ sau khoảng 7 đến 10 ngày cho thấy bệnh nhân có thể có bệnh lý nguyên phát cần đánh giá lại.

Những hành vi bất thường như lái xe khi đang ngủ (lái xe khi đang không tỉnh táo sau khi uống thuốc ngủ và quên sự cố này), chuẩn bị đồ ăn hoặc ăn uống, gọi điện thoại,... khi không tỉnh táo hoàn toàn và bệnh nhân không nhớ các hành vi này, cũng được báo cáo ở bệnh nhân dùng thuốc ngủ. Cần ngừng thuốc Doxepin trên các bệnh nhân này.

Đối với dạng viên nang và dung dịch đậm đặc hàm lượng cao: 

Doxepincũng khởi phát cơn hưng cảm/cơn hưng cảm nhẹ ở các bệnh nhân có rối loạn lưỡng cực. 

Người bệnh cao tuổi dễ bị độc tính, đặc biệt là kích thích, lú lẫn và hạ huyết áp tư thế. 

Thuốc vẫn cần thận trọng trên những bệnh nhân bị các bệnh tim mạch nặng như blốc tim, loạn nhịp tim, động kinh vì thuốc hạ thấp ngưỡng co giật. 

Người bệnh mắc phì đại lành tính tuyến tiền liệt có thể tăng nguy cơ bí tiểu.

Sử dụng Doxepin thận trọng trên bệnh nhân suy gan, suy thận.

Lưu ý với phụ nữ có thai

Chỉ sử dụng doxepin cho người mang thai khi thật cần thiết theo chỉ định của bác sĩ chuyên khoa.

Lưu ý với phụ nữ cho con bú

Chống chỉ định dùng doxepin dạng viên nang và dung dịch đậm đặc hàm lượng cao cho bà mẹ đang cho con bú. Đối với dạng viên nén để điều trị mất ngủ và kem bôi da: Sử dụng thận trọng và cân nhắc ngừng cho con bú hoặc ngừng thuốc, tùy thuộc vào tầm quan trọng của thuốc đối với mẹ.

Lưu ý khi lái xe và vận hành máy móc

Hiện tượng ngủ gà thường gặp kể cả khi dùng dạng kem bôi tại chỗ (xảy ra ở khoảng 20% bệnh nhân), đặc biệt là những bệnh nhân bôi trên diện rộng (> 10% diện tích cơ thể). Cần lưu ý bệnh nhân về nguy cơ này và thận trọng khi lái xe, vận hành máy móc khi điều trị với doxepin.

Quá liều Doxepin và xử trí

Quá liều và độc tính

Lú lẫn, hôn mê, rối loạn tim mạch nặng như loạn nhịp, tim nhanh, ức chế hô hấp. 

Cách xử lý khi quá liều

Chủ yếu điều trị triệu chứng và hỗ trợ.

Quên liều và xử trí

Nếu quên dùng một liều thuốc, hãy dùng càng sớm càng tốt khi nhớ ra. Tuy nhiên, nếu gần với liều kế tiếp, hãy bỏ qua liều đã quên và dùng liều kế tiếp vào thời điểm như kế hoạch. Không uống gấp đôi liều đã quy định.