Bảo hiểm y tế khác tỉnh có xài được không?

Bạn đang sinh sống tại Hà Nội nhưng thường xuyên đi công tác ở TP. Hồ Chí Minh. Liệu bạn có thể sử dụng bảo hiểm y tế Hà Nội để khám chữa bệnh tại TP. Hồ Chí Minh không? Để giải đáp cho vấn đề bảo hiểm y tế khác tỉnh có xài được không, dưới đây chúng tôi sẽ trả lời vấn đề này để giúp bạn đọc hiểu rõ hơn và tự tin hơn khi đi khám.

Các khoản thanh toán mà bảo hiểm y tế chi trả

Bảo hiểm y tế thường chi trả các chi phí liên quan đến dịch vụ y tế và chăm sóc sức khỏe, bao gồm nhưng không giới hạn:

• Khám bệnh và chữa bệnh: Bảo hiểm y tế chi trả chi phí khám bệnh, xét nghiệm, điều trị, phẫu thuật và các dịch vụ y tế khác liên quan đến việc chữa bệnh.
• Thuốc và dược phẩm: Chi phí cho các loại thuốc, dược phẩm được bảo hiểm y tế bao gồm trong phạm vi thanh toán.
• Xét nghiệm và thăm dò: Bảo hiểm y tế có thể chi trả chi phí cho các xét nghiệm, thăm dò và các dịch vụ chẩn đoán khác để xác định bệnh tình.
• Dịch vụ y tế ngoại trú: Bảo hiểm y tế có thể thanh toán các chi phí liên quan đến việc điều trị ngoại trú, bao gồm cả các dịch vụ y tế được cung cấp tại phòng khám và tại nhà.
• Dịch vụ nội trú: Bảo hiểm y tế có thể thanh toán chi phí cho việc điều trị nội trú tại bệnh viện hoặc cơ sở y tế khác.
• Dịch vụ hỗ trợ và phục hồi: Bảo hiểm y tế có thể chi trả các dịch vụ hỗ trợ và phục hồi như liệu pháp vật lý, tâm lý, ngoại khoa và các dịch vụ khác nhằm phục hồi sức khỏe.

Những mục này có thể khác nhau tùy theo chính sách cụ thể của từng tổ chức bảo hiểm y tế và loại hình bảo hiểm sức khỏe mà cá nhân hoặc gia đình đăng ký.

Điều kiện để hưởng chế độ bảo hiểm y tế

Để được hưởng chế độ bảo hiểm y tế khi đi khám, chữa bệnh, bệnh nhân phải tuân thủ các điều kiện sau đây:

• Có giấy tờ chứng minh nhân thân hợp lệ và thẻ bảo hiểm y tế còn giá trị sử dụng. Đối với trẻ em dưới 6 tuổi, chỉ cần mang theo thẻ bảo hiểm y tế khi đi khám.
• Trong trường hợp cấp cứu, bệnh nhân phải xuất trình giấy tờ tùy thân chứng minh nhân thân và thẻ bảo hiểm y tế trước khi nhập viện.
• Đối với trường hợp chuyển tuyến điều trị vì vượt quá khả năng chuyên môn tại cơ sở ban đầu, bệnh nhân cần xuất trình thẻ bảo hiểm y tế, giấy tờ tùy thân và giấy chuyển viện hợp lệ.
• Quỹ bảo hiểm y tế sẽ chi trả chi phí vận chuyển 2 chiều cho người bệnh chuyển tuyến kỹ thuật, đối với những đối tượng được ưu tiên như: Người được hưởng bảo trợ hàng tháng, trẻ em dưới 6 tuổi, sĩ quan hạ quan, người làm công tác cơ yếu, người có công với cách mạng và thân nhân của họ.
• Nếu bệnh nhân cần khám lại theo yêu cầu của bác sĩ, họ cần cung cấp giấy hẹn khám lại từ cơ sở y tế đã khám, chữa bệnh. Mỗi giấy hẹn chỉ áp dụng cho 1 lần khám chữa bệnh.

Bảo hiểm y tế khác tỉnh có xài được không?

Vậy bảo hiểm y tế khác tỉnh có xài được không? Hiện nay, với những thay đổi về công việc hoặc nơi cư trú, người tham gia bảo hiểm y tế có thể không thể đến cơ sở y tế nơi họ đăng ký ban đầu để khám chữa bệnh. Do đó, họ phải tìm cơ sở y tế ở tỉnh khác để khám bệnh. Theo quy định của Luật bảo hiểm y tế, việc này là hoàn toàn được phép và được xem là trường hợp khám bệnh trái tuyến.

Nếu người dân đi khám bảo hiểm y tế ở tỉnh khác so với nơi đăng ký ban đầu trên thẻ bảo hiểm y tế, họ vẫn được xem là khám bảo hiểm trái tuyến. Trong trường hợp này, họ vẫn được hưởng chế độ bảo hiểm y tế, tuy nhiên mức độ hưởng có thể giảm hoặc thấp hơn so với khi họ khám bệnh tại cơ sở y tế đúng tuyến (trừ một số trường hợp đặc biệt được quy định bởi pháp luật).

Mức chi trả bảo hiểm y tế trái tuyến

Mức chi trả bảo hiểm y tế khi đi khám trái tuyến

Nếu bạn có thẻ bảo hiểm y tế và tự đi khám bệnh, chữa bệnh ở cơ sở y tế không đúng tuyến, có thể bạn sẽ thắc mắc rằng bảo hiểm y tế khác tỉnh có xài được không. Trong tình huống này, mức chi trả sẽ được tính theo quy định tại Khoản 3, Điều 22 của Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014. Theo đó:

• Tại các bệnh viện tuyến trung ương, quỹ bảo hiểm y tế sẽ thanh toán 40% chi phí điều trị nội trú.
• Tại các bệnh viện tuyến tỉnh, từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020, quỹ bảo hiểm y tế sẽ thanh toán 60% chi phí điều trị nội trú. Từ ngày 01 tháng 01 năm 2021, mức này sẽ tăng lên 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi cả nước.
• Tại các bệnh viện tuyến huyện, từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015, quỹ bảo hiểm y tế sẽ thanh toán 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh. Từ ngày 01 tháng 01 năm 2016, mức chi trả sẽ tăng lên 100%.

Điều này áp dụng trừ trường hợp được quy định tại Khoản 5 của Điều 22 này.

Từ ngày 01/01/2016, người có thẻ bảo hiểm y tế khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến sẽ được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo các tỷ lệ sau:

• Tại các bệnh viện tuyến huyện: Người dân được chi trả 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh.
• Tại các bệnh viện tuyến tỉnh: Chỉ được chi trả 60% chi phí điều trị nội trú.
• Tại bệnh viện tuyến trung ương: 40% chi phí điều trị nội trú.

Kể từ ngày 01/01/2021, quỹ bảo hiểm y tế sẽ thanh toán chi phí điều trị nội trú cho người tham gia bảo hiểm y tế theo các tỷ lệ được nêu trên, áp dụng cho việc tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến, trong phạm vi toàn quốc.

Mức chi trả bảo hiểm y tế khi khám bệnh ở tỉnh khác, trong trường hợp đặc biệt, được quy định theo luật

Trong một số trường hợp đặc biệt khi đi khám bảo hiểm ở tỉnh khác (khám bảo hiểm trái tuyến), người bệnh không cần quá lo lắng về vấn đề bảo hiểm y tế khác tỉnh có xài được không, vì người bệnh vẫn được hưởng mức chi trả như khi khám bảo hiểm đúng tuyến.

• Khi vượt quá khả năng chuyên môn kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, bảo hiểm y tế có trách nhiệm chuyển người bệnh kịp thời đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác theo quy định về chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.
• Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo sống tại vùng khó khăn, vùng đặc biệt khó khăn; cũng như những người sinh sống tại xã đảo, huyện đảo, khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến, sẽ được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo mức hưởng như khi khám đúng tuyến tại các cấp bệnh viện tương ứng.

Mức hưởng cho người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh được quy định như sau:

• Đối với các đối tượng quy định tại các khoản 2, 9 và 17 của Điều 12 của Luật bảo hiểm y tế, họ được hưởng 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh.
• Đối với trường hợp chi phí một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức quy định bởi Chính phủ và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã, họ cũng được hưởng 100% chi phí.
• Các đối tượng quy định tại các khoản 3, 13 và 14 của Điều 12 của Luật bảo hiểm y tế sẽ được hưởng 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh.
• Các đối tượng khác sẽ được hưởng 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh.

Nếu bạn thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế được quy định trong luật bảo hiểm y tế, quyền lợi bảo hiểm y tế của bạn sẽ được xác định theo đối tượng có quyền lợi cao nhất. Điều này có nghĩa là bạn sẽ được hưởng quyền lợi cao nhất mà mình thuộc đối tượng.

Lưu ý rằng khi chi phí khám bệnh, chữa bệnh vượt tuyến chuyên môn kỹ thuật, khám bệnh, chữa bệnh theo yêu cầu hoặc sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao với chi phí lớn, Chính phủ sẽ quy định mức thanh toán riêng cho các trường hợp này.

Tóm lại, khi người dân đi khám, chữa bệnh và sử dụng bảo hiểm y tế ở tỉnh khác so với nơi họ đăng ký bảo hiểm y tế, họ vẫn được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế theo quy định. Tuy nhiên, mức độ hưởng thường sẽ thấp hơn so với khi họ đi khám chữa bệnh theo đúng tuyến mà pháp luật quy định, trừ một số trường hợp đặc biệt. Để hưởng đúng quyền lợi bảo hiểm, người bệnh nên xem xét và đối chiếu quy định về đối tượng hưởng bảo hiểm y tế.

Hy vọng bài viết trên sẽ giúp bạn nắm rõ được vấn đề bảo hiểm y tế khác tỉnh có xài được không. Khi khám trái tuyến, trừ các trường hợp đặc biệt, thì người bệnh vẫn có thể hưởng một phần quyền lợi bảo hiểm, nhưng thường sẽ không đầy đủ như khi khám đúng tuyến. Vậy nên người bệnh nên cố gắng khám đúng tuyến để hưởng đúng quyền lợi bảo hiểm của mình. 

Xem thêm: 

• Thứ 7 có khám bảo hiểm y tế không?
• Chi phí nhổ răng khôn có bảo hiểm y tế hết bao nhiêu?