Giải phẫu khoang ngoài màng cứng và các ứng dụng lâm sàng

Khoang ngoài màng cứng là một trong những khoang được khám phá nhiều nhất trên cơ thể con người. Việc khám phá này đòi hỏi kiến thức tốt về giải phẫu bệnh và định hướng trong không gian. Được mô tả lần đầu tiên vào năm 1901, khoang ngoài màng cứng là một khoang giải phẫu nằm giữa màng cứng và ống sống. Nắm được giải phẫu khoang ngoài màng cứng sẽ giúp các bác sĩ gây mê thực hiện được các thủ thuật xâm lấn liên quan đến khoang này.

Giải phẫu khoang ngoài màng cứng

Não bộ và tủy gai được bao bọc bởi màng não tủy, nó giúp nâng đỡ, bảo vệ và ngăn cách não và tủy với các cấu trúc xung quanh. Từ ngoài vào trong, màng não tủy gồm 3 lớp lần lượt là màng cứng, màng nhện và màng nuôi. Khoảng trống bên ngoài màng cứng của tủy sống, được gọi là khoang ngoài màng cứng, nằm giữa màng cứng và ống đốt sống bao quanh tủy sống. Có một không gian tương đương bao quanh não được gọi là khoang ngoài màng cứng sọ.

Khoang ngoài màng cứng được giới hạn phía trên bởi sự hợp nhất của lớp tủy sống và màng xương của màng cứng ở lỗ chẩm và giới hạn dưới là khe cùng. Khoang được giới hạn phía trước bởi dây chằng dọc sau, thân đốt sống và đĩa đệm trong khi cuống sống và lỗ gian đốt sống tạo thành ranh giới bên. Dây chằng vàng, bao khớp các mặt tạo thành ranh giới sau của khoang ngoài màng cứng.

Khoang ngoài màng cứng có thể được phân loại thành các khoang ngoài màng cứng cổ, ngực, thắt lưng và xương cùng, xác định theo giới hạn trước tương ứng với các đốt sống. Khoang ngoài màng cứng cổ kéo dài đến rìa dưới của đốt sống cổ thứ 7. Trong khi khoang ngoài màng cứng ngực được hình thành bởi bờ dưới của C7 đến bờ trên của L1, khoang ngoài màng cứng vùng thắt lưng được hình thành bởi bờ dưới của đốt sống L1 đến bờ trên của đốt sống S1. Khoang ngoài màng cứng cùng được hình thành bởi bờ trên của S1 tới màng cùng cụt.

Cấu trúc bên trong khoang ngoài màng cứng

Bên trong khoang ngoài màng cứng có chứa các cấu trúc sau:

• Hệ bạch huyết của khoang ngoài màng cứng tập trung ở vùng rễ màng cứng, đây là nơi diễn ra sự loại bỏ các vật chất lạ bao gồm các vi sinh vật từ khoang dưới nhện và khoang ngoài màng cứng.
• Đám rối tĩnh mạch đốt sống trong đã được nghiên cứu rộng rãi và được tìm thấy nằm trong khoang ngoài màng cứng, gồm có 4 mạch nối với nhau (2 mạch trước và 2 mạch sau). Đám rối tĩnh mạch này thường xuyên gây chảy máu hoặc chấn thương khi đặt kim hoặc vào các thủ thuật xâm lấn vào khoang ngoài màng cứng.
• Các động mạch ngoài màng cứng nằm ở vùng thắt lưng của cột sống là nhánh của động mạch chậu thắt lưng. Những động mạch này được tìm thấy ở vùng bên của khoang ngoài màng cứng và do đó không bị tổn thương bởi kim gây tê ngoài màng cứng.
• Một đoạn của các rễ thần kinh chạy ra từ tủy sống trước khi chúng ra khỏi lỗ gian đốt sống và chi phối cảm giác, điều khiển hệ thần kinh thực vật cho các tạng và da cơ thể.

Ứng dụng của giải phẫu khoang ngoài màng cứng

Khoang ngoài màng cứng đã được ứng dụng để thực hiện nhiều thao tác lâm sàng nhằm mục đích gây mê và giảm đau. Tiêm vào khoang này có thể bằng một mũi tiêm duy nhất, đặt ống thông để tiêm thuốc khi cần, truyền liên tục liên tục hoặc giảm đau dưới sự kiểm soát của bệnh nhân (PCEA).

Gây tê ngoài màng cứng

Gây tê ngoài màng cứng là tiêm thuốc gây tê cục bộ vào khoang ngoài màng cứng giúp duy trì và giảm đau khi chuyển dạ, phẫu thuật vùng bụng, xương chậu hoặc chi dưới. Đây cũng là phương pháp được sử dụng để kiểm soát cơn đau trong các tình trạng liên quan đến đau mãn tính (bao gồm đau lưng và giảm nhẹ các cơn đau khó chữa có nguồn gốc từ khối u). Thủ thuật này có khả năng giảm đau vì thuốc tê sẽ được bơm vào khoang ngoài màng cứng và phong bế các rễ thần kinh nằm trong khoang này, việc gây tê có thể thực hiện tại vùng cột sống ngực và thắt lưng.

So với gây tê tủy sống, phương pháp vô cảm này có một số ưu điểm nhất định như ít ảnh hưởng tới huyết động, có thể kiểm soát mức độ phong bế và có thể kéo dài thời gian tác dụng. Tuy nhiên, nó cũng có những nhược điểm như kỹ thuật khó thực hiện, mất thời gian, các biến chứng như thủng màng cứng, ngộ độc thuốc tê, chảy máu dẫn đến hình thành khối máu tụ chèn ép tủy sống, tụt huyết áp và nhiễm trùng vẫn có thể xảy ra.

Tiêm steroid ngoài màng cứng

Tiêm corticosteroid ngoài màng cứng là một trong những biện pháp can thiệp được sử dụng phổ biến nhất trong việc kiểm soát cơn đau rễ thần kinh do kích thích dây thần kinh. Steroid được đặt trong khoang ngoài màng cứng có tác dụng chống viêm rất mạnh, có thể làm giảm đau và cho phép bệnh nhân cải thiện chức năng. Mặc dù steroid không làm thay đổi tình trạng gốc rễ nhưng chúng có thể phá vỡ chu kỳ đau và viêm, đồng thời cho phép cơ thể tự thích ứng cho tình trạng này.

Khoang ngoài màng cứng là một khoang ảo, có áp lực âm, chứa các rễ thần kinh đi ra từ tủy sống để chi phối cảm giác và vận động tự chủ cho các tạng cũng như da cơ thể. Việc khám phá ra giải phẫu khoang ngoài màng cứng là bước tiến lớn của ngành gây mê hồi sức, cho phép bệnh nhân trải qua phẫu thuật ngực bụng và chi dưới một cách nhẹ nhàng, bớt đau đớn hơn dưới tác dụng của thuốc gây tê. 

Xem thêm:

• Những đặc điểm của giải phẫu mạch máu ổ bụng
• Giải phẫu đường mật và các bệnh lý liên quan đến đường mật