Levothyroxine: Hormon tuyến giáp

Tên thuốc gốc (Hoạt chất)

Levothyroxine (Levothyroxin)

Loại thuốc

Hormon tuyến giáp

Dạng thuốc và hàm lượng

Viên nén (levothyroxine natri): 25, 50, 75, 88, 100, 112, 125, 137, 150, 175, 200, 300 microgam.

Lọ bột khô để pha tiêm (levothyroxine natri): 200 microgam, 500 microgam. 

Dung dịch uống: 5 microgam/giọt, chai 15 ml.

Thuốc Levothyroxine được dùng trong các trường hợp sau:

• Điều trị thay thế hoặc bổ sung cho các hội chứng suy giáp do bất cứ nguyên nhân nào ở tất cả các lứa tuổi (kể cả ở phụ nữ có thai), trừ trường hợp suy giáp nhất thời trong thời kỳ hồi phục viêm giáp bán cấp.
• Ức chế tiết thyrotropin (TSH): Tác dụng này có thể có ích trong bướu cổ đơn thuần và trong bệnh viêm giáp mạn tính (Hashimoto), làm giảm kích thước bướu.
• Phối hợp với các thuốc kháng giáp trong nhiễm độc giáp. Sự phối hợp này để ngăn chặn bướu giáp và suy giáp.

Levothyroxine là hormon chủ yếu của tuyến giáp, được sử dụng trong điều trị là chế phẩm tổng hợp, đồng phân tả truyền (L-thyroxin), dưới dạng muối natri.

Tác dụng dược lý chính của hormon giáp là tăng tốc độ chuyển hóa của các mô cơ thể, giúp điều hòa phát triển và biệt hóa tế bào. Nếu thiếu hormon này ở trẻ em, sẽ chậm lớn và chậm trưởng thành hệ xương và nhiều bộ phận khác của cơ thể, đặc biệt chậm cốt hóa các đầu xương, chậm tăng trưởng và phát triển bộ não.

Các tác dụng dược lý này biểu hiện ở mức tế bào qua trung gian, chủ yếu qua triiodothyronin. Levothyroxinee được khử ion trong các mô ngoại vi để tạo thành triiodothyronine được cho là dạng mô hoạt động của hormone tuyến giáp.

Hấp thu

Levothyroxine, sau khi uống được hấp thu ở dạ dày - ruột, đạt đỉnh trong máu sau khoảng 2 - 4 giờ. Hấp thu dao động từ 40% đến 80%, đói làm tăng hấp thu.

Tuổi già, một số thức ăn (ví dụ đậu nành và một số thuốc hoặc hóa chất) làm giảm hấp thu levothyroxinee.

Phân bố

Trên 99% lượng levothyroxine được liên kết với protein huyết tương; khoảng 3/4 liên kết với globulin (thyroxin-binding globulin-TBG), lượng còn lại liên kết với tiền albumin và albumin liên kết thyroxin.

Chuyển hóa

Levothyroxine được chuyển hóa ở gan và thận thành triiodothyroxin (liothyronin; T3) và dạng T3 bất hoạt (reverse T3; chiếm 40%). Sản phẩm chuyển hóa cuối cùng của levothyroxine sau các quá trình khử hóa nhóm amin và nhóm carboxyl là acid tetraiodothyroacetic; liên hợp với acid glucuronic và sulfuric trong gan.

Thải trừ

Nửa đời huyết tương của levothyroxine ở người có chức năng tuyến giáp bình thường khoảng 6 - 7 ngày; tăng lên ở người thiểu năng giáp (hypothyroidism), khoảng 9 - 10 ngày; giảm đi ở người cường giáp (hyperthyroidism), khoảng 3 - 4 ngày.

Tương tác với các thuốc khác

Levothyroxine làm giảm tác dụng của 131I, giảm tác dụng của dẫn chất theophylin.

Amiodaron ức chế phản ứng chuyển hoá levothyroxine thành triiodothyronin, làm giảm nồng độ T3 trong máu đồng thời tăng nồng độ dạng T3 bất hoạt (reverse T3).

Rifampicin làm giảm tác dụng của levothyroxine do cảm ứng enzyme chuyển hoá thuốc.

Ciprofloxacin uống làm giảm tác dụng của levothyroxine, tuy nhiên uống 2 thuốc cách nhau 6 giờ tránh được tương tác.

Hormon tuyến giáp làm tăng tác dụng của thuốc chống đông đường uống và dễ dẫn đến nguy cơ chảy máu. 

Các thuốc gây cảm ứng enzym như carbamazepin, phenytoin, barbiturat làm tăng chuyển hoá hormon giáp đưa đến giảm nồng độ hormon trong máu; cần tăng liều levothyroxine nếu dùng đồng thời với các thuốc này và giảm liều khi ngừng các thuốc này.

Cloroquin, proguanil gây cảm ứng enzym, làm tăng chuyển hoá levothyroxine, giảm nồng độ hormon trong máu, đưa đến nguy cơ suy giáp.

Imatinib làm giảm nồng độ levothyroxine trong máu, có thể dẫn đến suy giáp. 

Colestyramin, muối sắt (đường uống), muối calci (đường uống), kayexalat, sucralfat làm giảm hấp thu levothyroxine. Trường hợp cần dùng levothyroxine cùng với các thuốc trên phải uống cách nhau ít nhất 2 tiếng.

Levothyroxine làm giảm nồng độ propranolol trong máu.

Nồng độ digoxin trong huyết thanh bị giảm ở người cường giáp và tăng ở người suy giáp; người suy giáp nhạy cảm hơn với digoxin. 

Hormon tuyến giáp có thể làm tăng nhu cầu insulin hoặc thuốc chống đái tháo đường.

Ketamin: Gây tăng huyết áp và nhịp tim nhanh nếu dùng đồng thời với levothyroxine.

Sự thanh thải qua chuyển hóa các corticosteroid giảm ở người bệnh suy giáp và tăng ở người cường giáp, do đó có thể thay đổi cùng với sự thay đổi của tuyến giáp. 

Estrogen làm tăng lượng levothyroxine liên kết protein huyết tương và giảm lượng tự do; cần tăng liều levothyroxine khi chỉ định cho phụ nữ tiền mãn kinh đang điều trị bằng estrogen. Androgen, ngược lại làm giảm lượng levothyroxine liên kết protein huyết tương, do đó làm tăng lượng levothyroxine tự do trong máu.

Raloxifen có tương tác làm giảm tác dụng của levothyroxine, cần tăng liều levothyroxine khi chỉ định cho phụ nữ đang dùng raloxifen. Tương tác này có thể khắc phục khi dùng 2 thuốc cách nhau khoảng 12 giờ.

Tương tác của levothyroxine với thuốc ức chế HIV-protease cũng đã được ghi nhận, cần tăng liều levothyroxine khi chỉ định cùng ritonavir và giảm liều khi chỉ định cùng indinavir.

Thuốc hạ cholesterol nhóm statin như lovastatin và simvastatin được phát hiện có tương tác với levothyroxine. 

Thuốc giống thần kinh giao cảm: Dùng đồng thời với levothyroxine có thể tăng nguy cơ bệnh mạch vành.

Lithi ức chế giải phóng hormon từ tuyến giáp vào tuần hoàn, gây biểu hiện suy giáp trên lâm sàng. 

Tác dụng của levothyroxine bị suy giảm bởi sertralin, cần tăng liều levothyroxine khi chỉ định cho bệnh nhân suy giáp đang dùng sertralin. Dùng đồng thời levothyroxine với thuốc chống trầm cảm 3 vòng sẽ làm tăng tác dụng và tăng độc tính của cả 2 thuốc.

Orlistat làm giảm tác dụng của levothyroxine, cần theo dõi chức năng giáp khi dùng đồng thời 2 thuốc này. Hai thuốc này cần uống cách nhau ít nhất 4 giờ.

Các cytokin (interferon, interleukin): Có thể gây cả chứng suy giáp và cường giáp.

Somatrem/Somatropin: Dùng đồng thời với hormon tuyến giáp quá nhiều có thể làm cốt hóa nhanh đầu xương. 

Tương tác với thực phẩm

Tránh bổ sung canxi / thực phẩm giàu canxi. Canxi có thể làm giảm hấp thu của thuốc. Cách dùng thuốc cách nhau ít nhất 4 giờ.

Tránh các sản phẩm bưởi chum, có thể làm chậm sự hấp thu của thuốc này.

Tránh bổ sung sắt. Sắt có thể giảm hấp thu của thuốc. Cách dùng thuốc cách nhau ít nhất 4 giờ.

Tránh dùng với các ion đa hóa trị. Ví dụ như sắt, magiê và canxi. Chúng thường được tìm thấy trong thuốc kháng acid, vitamin và các chất bổ sung - uống thuốc cách nhau ít nhất 4 giờ.

Không ăn cùng với cám và thức ăn có nhiều chất xơ. Chất xơ, bột đậu nành và quả óc chó có thể làm giảm sự hấp thu levothyroxinee.

Uống khi bụng đói. Levothyroxinee nên được uống khi đói 30-60 phút trước bữa ăn sáng.

Mẫn cảm với levothyroxinee.

Suy thượng thận không hồi phục.

Cường giáp mà chưa được điều trị bằng thuốc kháng giáp trạng tổng hợp.

Suy tim mất bù; suy mạch vành; loạn nhịp mất kiểm soát. 

Không sử dụng levothyroxine cho những bệnh nhân sau phẫu thuật tuyến giáp nhưng vẫn có mức TSH máu bình thường.

Liều dùng

Người lớn

Suy tuyến giáp:

• Liều duy trì trung bình 100 tới 200 microgam, dùng 1 lần duy nhất trong ngày. Tuy nhiên, liều này phải được xác định bằng cách sử dụng liều khởi đầu thấp sau đó tăng liều từ từ để xác định được liều phù hợp.
• Thường khởi đầu với liều 50 - 100 microgam/ngày, sau đó nâng mức liều từ từ, 25 - 50 microgam mỗi lần tăng, trong khoảng 4 tuần cho đến khi có đáp ứng mong muốn và duy trì ở mức liều này.

Ở người > 50 tuổi, bị bệnh tim hoặc suy tuyến giáp nặng:

• Nên khởi đầu với liều thấp: 12,5 - 25 microgam/ngày.
• Tăng liều từ từ với mức tăng 12,5 - 25 microgam cho mỗi lần tăng, trong khoảng 4 tuần để đạt đến liều duy trì.

Điều trị suy tuyến giáp cấp sau phẫu thuật, ở những bệnh nhân không có bệnh tim mạch:

• Dùng thay thế hormon giáp với liều ban đầu 1 microgam/kg/ngày.
• Điều chỉnh tăng liều từ từ đến liều trung bình 1,7 microgam/kg/ngày.

Điều trị ngăn suy giáp tiến triển:

• Liều ban đầu 2 microgam/kg/ngày.
• Điều chỉnh tăng liều từ từ đến liều trung bình từ 2,1 đến 2,5 microgam/kg/ngày.

Phối hợp với thuốc kháng giáp tổng hợp trong điều trị bệnh basedow:

• Liều trung bình từ 25 đến 50 microgam/ngày.
• Với người bệnh không uống được, có thể tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp, liều bằng 1/2 liều uống nêu ở trên.

Điều trị hôn mê phù niêm:

• Truyền tĩnh mạch chậm (levothyroxine natri pha trong 250  ml dung dịch natri clorid  0,9%). 
• Ngày  đầu  dùng  1  liều  200  -  500 microgam.
• Ngày thứ 2 nếu không thấy dấu hiệu cải thiện, thêm 1 liều 100 - 300 microgam.
• Các ngày tiếp theo dùng liều bổ sung 100 - 200 microgam cho đến khi đáp ứng chức năng giáp trở về bình thường hoặc bệnh nhân dùng được thuốc theo đường uống.
• Có thể dùng qua ống thông dạ dày, ngày đầu 300 - 600 microgam, ngày sau 100 microgam, các ngày sau đó 50 microgam.

Trẻ em 

Suy tuyến giáp:

Trẻ sơ sinh:

• Khởi đầu 10 - 15 microgam/kg, một lần duy nhất/ngày.
• Điều chỉnh liều 2 tuần một lần với mức tăng 5 microgam/ lần điều chỉnh cho đến khi đạt mức liều duy trì trung bình 20 - 50 microgam/ngày. Tối đa không vượt quá 50 microgam/ngày.

Trẻ từ 1 tháng - 2 tuổi:

• Khởi đầu 5 microgam/kg, duy nhất 1 lần/ngày,  tối đa không vượt quá 50 microgam/ngày.
• Điều chỉnh liều  2 - 4 tuần một lần với mức tăng 10 - 25 microgam/lần điều chỉnh cho đến khi đạt mức liều duy trì trung bình 20 - 70 microgam/ngày.

Trẻ từ 2 - 12 tuổi:

• Khởi đầu 50 microgam một lần duy nhất/ngày.
• Điều chỉnh liều 2 - 4 tuần một lần với mức tăng 25 microgam/ lần điều chỉnh cho đến khi đạt mức liều duy trì trung bình 75 - 100 microgam/ngày.

Trẻ từ 12 - 18 tuổi:

• Khởi đầu 50 microgam một lần duy nhất/ngày.
• Sau đó nâng mức liều từ từ, 25 - 50 microgam mỗi lần tăng, trong khoảng 4 tuần cho đến khi có đáp ứng mong muốn và duy trì ở mức liều này.

Ở trẻ sơ sinh có nguy cơ suy tim, bắt đầu với liều lượng thấp hơn (ví dụ, 25 mcg mỗi ngày); tăng liều trong khoảng thời gian từ 4–6 tuần khi cần thiết dựa trên đáp ứng điều trị.

Đối tượng khác 

Người trên 50 tuổi:

• Không nên khởi đầu quá 50 microgam mỗi ngày.
• Liều hàng ngày có thể được tăng lên 50 microgam trong khoảng thời gian 3-4 tuần một lần, cho đến khi đạt được mức thyroxine ổn định.
• Liều cuối cùng hàng ngày có thể lên đến 50 đến 200 microgam.

Người trên 50 tuổi bị bệnh tim:

• Liều 25 microgam mỗi ngày hoặc 50 microgam vào các ngày thay thế là phù hợp hơn.
• Trong điều kiện này, liều hàng ngày có thể được tăng thêm 25 microgam trong khoảng thời gian 4 tuần một lần, cho đến khi đạt được mức thyroxine ổn định.
• Liều cuối cùng hàng ngày có thể lên đến 50 đến 200 microgam.

Cách dùng

Levothyroxine thường dùng uống, cũng có thể tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp.

Liều dùng phải được điều chỉnh theo đáp ứng của mỗi bệnh nhân. Chỉ số TSH là căn cứ để điều chỉnh liều.

Levothyroxine đường uống dùng 1 lần duy nhất trong ngày, uống vào lúc đói, thường trước bữa ăn sáng.

Thường gặp 

Sụt cân, đánh trống ngực, hồi hộp, dễ kích thích, tiêu chảy, co cứng bụng, vã mồ hôi, nhịp tim nhanh, loạn nhịp tim, đau thắt ngực, run, đau đầu, mất ngủ, không chịu được nóng, sốt.

Ít gặp 

Rụng tóc.

Hiếm gặp

Dị ứng, tăng chuyển hóa, suy tim, loãng xương, gây liền sớm đường khớp sọ ở trẻ em, u giả ở não trẻ em.

Không xác định tần suất 

Phản ứng quá mẫn, nhiễm độc tuyến giáp, đỏ bừng, kinh nguyệt không đều.

Lưu ý chung

Không chỉ định levothyroxine cho mục đích chống béo phì, làm giảm cân; độc tính rất nặng thậm chí đe dọa tính mạng có thể xuất hiện khi dùng levothyroxine kết hợp với các thuốc gây chán ăn.

Chỉ định levothyroxine cho người già đã bị thiểu năng giáp lâu ngày cần tăng liều một cách hết sức từ từ để tránh sự gia tăng bất thường về chuyển hóa cơ bản.

Chỉ định levothyroxine phải rất thận trọng cho những người có bướu cổ địa phương lâu ngày, bướu cổ to nhưng chức năng giáp bình thường; phụ nữ ở lứa tuổi quanh mạn kinh - dù TSH ở mức thấp của giới hạn bình thường; đặc biệt ở nam giới trên 60 tuổi, người bệnh đã được chẩn đoán loãng xương; bệnh mạch vành hoặc bệnh hệ thống.

Sử dụng rất thận trọng đối với bệnh nhân đái tháo đường và đái tháo nhạt. Sử dụng thận trọng và giảm liều ở những bệnh nhân đau thắt ngực hoặc các bệnh tim mạch khác.

Đối với bệnh nhân suy thượng thận có kèm suy giáp, khi chỉ định liệu pháp thay thế hormon giáp không kèm theo corticosteroid có thể dẫn đến suy thượng thận cấp. Xét nghiệm chẩn đoán thường xuyên và chỉ định thêm corticosteroid giúp ngăn ngừa tình trạng suy thượng thận trở lên trầm trọng.

Dùng levothyroxine dài ngày có thể làm giảm lượng khoáng trong xương.

Hiệu quả điều trị hoặc các dấu hiệu không dung nạp chỉ có thể nhận biết được sau từ 15 ngày đến 1 tháng dùng levothyroxine.

Không dùng đồng thời levothyroxine và natri iodid 131I. Điều trị hôn mê phù niêm phải dùng kèm glucocorticoid. Ở trẻ em dùng quá liều gây liền sớm khớp sọ.

Nếu dùng phối hợp thuốc chống đông máu đường uống cần kiểm tra thường xuyên thời gian prothrombin và chỉ số INR để điều chỉnh liều lượng cho phù hợp.

Lưu ý với phụ nữ có thai

Các hormon tuyến giáp không dễ qua hàng rào nhau thai. Chưa thấy tác dụng nào đến bào thai khi người mẹ mang thai dùng hormon giáp. Việc điều trị vẫn được tiếp tục cho người phụ nữ thiểu năng tuyến giáp vì trong thời kì mang thai, nhu cầu levothyroxine có thể tăng.

Cần điều chỉnh liều bằng cách kiểm tra định kỳ nồng độ TSH trong huyết thanh.

Lưu ý với phụ nữ cho con bú

Một lượng nhỏ hormon tuyến giáp được bài tiết qua sữa. Thuốc không gây tác dụng có hại đến trẻ nhỏ. Tuy nhiên, cần thận trọng khi dùng thuốc cho phụ nữ cho con bú.

Lưu ý khi lái xe và vận hành máy móc

Levothyroxinee không có hoặc ảnh hưởng không đáng kể đến khả năng lái xe và sử dụng máy móc.

Quá liều Levothyroxine và xử trí

Quá liều và độc tính

Gây trạng thái tăng chuyển hóa tương tự như nhiễm độc giáp nội sinh. 

Triệu chứng bao gồm: Giảm cân, tăng thèm ăn, đánh trống ngực, bồn chồn, tiêu chảy, co cứng bụng, vã mồ hôi, nhịp tăng nhanh, tăng huyết áp, loạn nhịp, giật rung, mất ngủ, sợ nóng, sốt, rối loạn kinh nguyệt. 

Cách xử lý khi quá liều

Levothyroxine cần được giảm liều hoặc ngừng tạm thời nếu dấu hiệu và triệu chứng quá liều xuất hiện. 

Có thể rửa dạ dày ngay hoặc gây nôn nếu không có chống chỉ định khác (hôn mê, co giật, mất phản xạ nôn). Cholestyramin hoặc than hoạt cũng được dùng để giảm hấp thu levothyroxine khi người lớn uống trên 10 mg và trẻ em 5 mg trong vòng 1 giờ. 

Cho thở oxy và duy trì thông khí nếu cần. Dùng các chất chẹn beta-adrenergic ví dụ propranolol để chống nhiều tác dụng tăng hoạt động giao cảm. Tiêm tĩnh mạch propranolol 1 - 3 mg/10 phút hoặc uống 80 - 160 mg/ngày đặc biệt là khi không có chống chỉ định.

Có thể dùng các glycosid trợ tim nếu suy tim sung huyết xuất hiện. Cần tiến hành các biện pháp kiểm soát sốt, hạ đường huyết, mất nước khi cần.

Quá liều levothyroxine cần theo dõi triệu chứng thêm 6 ngày sau khi đã ngừng thuốc và dùng glucocorticoid để ức chế chuyển hóa từ T4 thành T3. 

Quên liều và xử trí

Nếu quên dùng một liều thuốc, hãy uống càng sớm càng tốt khi nhớ ra. Tuy nhiên, nếu gần với liều kế tiếp, hãy bỏ qua liều đã quên và uống liều kế tiếp vào thời điểm như kế hoạch. Không uống gấp đôi liều đã quy định.