Voriconazole - Ngăn chặn sự phát triển của một số loại nấm và nấm men

Tên thuốc gốc (Hoạt chất)

Voriconazole

Loại thuốc

Thuốc kháng nấm

Dạng thuốc và hàm lượng

• Viên nén bao phim 50 mg và 200 mg
• Viên nén 200 mg
• Bột hỗn dịch pha uống 40 mg /ml
• Bột đông khô pha tiêm lọ 200 mg

• Điều trị aspergillosis xâm lấn. IDSA xem voriconazole là thuốc được lựa chọn để điều trị chính bệnh aspergillosis xâm lấn ở hầu hết bệnh nhân và amphotericin B là lựa chọn thay thế được ưu tiên. Đối với liệu pháp điều trị theo kinh nghiệm hoặc dự phòng bệnh aspergillosis, IDSA khuyến nghị dùng amphotericin B, caspofungin, itraconazole hoặc voriconazole.
• Điều trị nhiễm nấm Candida huyết ở bệnh nhân không giảm bạch cầu trung tính.
• Điều trị nhiễm trùng Candida xâm lấn nghiêm trọng đề kháng fluconazole (kể cả C. krusei).
• Điều trị nhiễm trùng nấm nghiêm trọng do Scedosporium spp. và Fusarium spp.
• Nấm candida thực quản.
• Nấm candidas hầu họng.
• Dự phòng nhiễm nấm xâm lấn ở những người nhận ghép tế bào gốc tạo máu có nguy cơ cao.
• Cần phải thực hiện cấy mẫu nấm và làm các nghiên cứu có liên quan khác (bao gồm cả mô bệnh học) trước khi bắt đầu điều trị nhằm mục đích phân lập và xác định được chủng gây bệnh. Có thể điều trị trước khi có kết quả xét nghiệm, tuy nhiên, một khi đã có kết quả cụ thể, liệu pháp điều trị kháng nấm cần được thực hiện phù hợp.

Voriconazole là ức chế quá trình khử methyl 14 alpha-lanosterol qua trung gian CYP450 của nấm, một bước thiết yếu trong sinh tổng hợp ergosterol của nấm.

Sự tích tụ 14 alpha-metyl sterol tương quan với sự mất đi sau đó của ergosterol trong màng tế bào nấm và hoạt tính kháng nấm của voriconazole.

Voriconazole đã được chứng minh là có tính chọn lọc đối với các CYP450 của nấm hơn là các hệ thống CYP450 khác nhau của động vật có vú.

Hấp thu

Voriconazole được hấp thu nhanh chóng và gần như hoàn toàn sau khi uống, với nồng độ tối đa trong huyết tương (Cmax ) đạt được 1-2 giờ sau khi dùng thuốc. Sinh khả dụng tuyệt đối của voriconazole sau khi uống ước tính là 96%. Khi dùng nhiều liều voriconazole trong bữa ăn nhiều chất béo, C max và AUC giảm tương ứng 34% và 24%. Sự hấp thu của voriconazole không bị ảnh hưởng bởi sự thay đổi của pH dạ dày.

Phân bố

Phân bố rộng rãi vào các mô, xuất hiện ở dịch não tủy. Liên kết với protein huyết tương được ước tính là 58%. 

Chuyển hóa

Voriconazole được chuyển hóa bởi các hệ cytochrome P450 ở gan CYP2C19, CYP2C9 và CYP3A4.

Thải trừ

Voriconazole được thải trừ qua chuyển hóa ở gan với ít hơn 2% liều dùng được bài tiết dưới dạng không đổi qua nước tiểu.

Liều uống Voriconazole tối thiểu gây chết ở chuột và chuột là 300 mg / kg (tương đương 4 và 7 lần liều duy trì được đề nghị (RMD), dựa trên diện tích bề mặt cơ thể). Ở liều này, các dấu hiệu lâm sàng quan sát thấy ở cả chuột và chuột bao gồm nước bọt, bệnh nấm, chuẩn độ (mất thăng bằng khi di chuyển), hành vi trầm cảm, lạy, nhắm mắt một phần và khó thở. Các dấu hiệu khác ở chuột là co giật, mờ giác mạc và sưng bụng.

Tương tác với các thuốc khác

Voriconazole được chuyển hóa chủ yếu qua hệ cytochrome P450 ở người bởi các enzyme CYP2C19, CYP2C9 và CYP3A4. Ưc chế hoặc cảm ứng 3 enzyme này có thể làm tăng hoặc giảm nồng độ voriconazole trong huyết tương, và có khả năng voriconazole làm tăng nồng độ trong huyết tương của các chất được chuyển hóa bởi các hệ CYP450 này.

Voriconazole nên được sử dụng thận trọng ở những bệnh nhân dùng đồng thời với terfenadin, astemizol, pimozid và quinidine có thể ức chế quá trình chuyển hóa của các thuốc này.

Nồng độ huyết thanh của các thuốc này gia tăng có thể kéo dài khoảng QT và hiếm khi dẫn tới xoắn đỉnh. Do đó chống chỉ định dùng voriconazole với những thuốc này.

Khi bắt đầu điều trị bằng voriconazole ở những bệnh nhân đang dùng tarolimus, khuyến cáo nên giảm liều tarolimus xuống còn 1/3 liều ban đầu và thường xuyên theo dõi nồng độ thuốc trong máu của tarolimus, vì nồng độ tăng cao liên quan đến độc thận.

Với bệnh nhân đang điều trị bằng wafarin, cần phải theo dõi chặt chẽ thời gian Prothombin hay các xét nghiệm chống đông máu khác.

Chống chỉ định dùng chung voriconazole và sirolimus, vì voriconazole làm tăng nồng độ huyết thanh của sirolimus có ý nghĩa.

Chống chỉ định dùng voriconazole với rifampicin, carbamazepin, các barbiturat có hoạt tính kéo dài và ritonavir vì các thuốc này làm giảm nồng độ huyết thanh voriconazole.

Khi bắt đầu điều trị voriconazole ở những bệnh nhân đang dùng cyclosporin đã ghép thận ổn định và phải điều trị lâu dài. Khuyến cáo giảm liều cyclosporin còn ½ so với liều ban đầu và thường xuyên theo dõi nồng độ trong máu của cyclosporin, do liên quan đến độc tính trên thận.

Tương kỵ thuốc

Không dùng chung đường truyền hay tiêm đồng thời với các thuốc tiêm khác, kê cả tiêm truyền dinh dưỡng.

• Quá mẫn với Voriconazole hoặc với bất kỳ thành phần nào của thuốc.
• Chống chỉ định sử dụng đồng thời với astemizole hoặc terfenadine, carbamazepine, cisapride, ergotamine, dihydroergotamine, pimozide, quinidine, rifabutin, rifampin, sirolimus hoặc thuốc an thần tác dụng kéo dài (ví dụ: phenobarbital, mephobarbital).
• Chống chỉ định sử dụng đồng thời với ritonavir liều đầy đủ (≥ 400 mg x 2 lần/ngày).

Liều dùng Voriconazole

Người lớn

Thời gian điều trị càng ngắn càng tốt tùy thuộc vào đáp ứng lâm sàng và cơ địa của bệnh nhân. Tiếp xúc lâu dài với voriconazole trên 180 ngày (6 tháng) cần phải đánh giá cẩn thận sự cân bằng giữa lợi ích và nguy cơ.

Nếu bệnh nhân không thể dung nạp bằng đường tĩnh mạch 4 mg/kg x 2 lần/ngày, giảm liều xuống 3 mg/kg x 2 lần/ngày.

Nếu bệnh nhân đáp ứng điều trị không đầy đủ, có thể tăng liều duy trì lên 300 mg x 2 lần/ngày để uống. Đối với bệnh nhân dưới 40 kg, liều uống có thể tăng lên 150 mg x 2 lần/ngày.

Nếu bệnh nhân không thể dung nạp điều trị với liều cao hơn, giảm liều uống 50 mg từng bước đến 200 mg x 2 lần/ngày (hoặc 100 mg x 2 lần/ngày đối với bệnh nhân dưới 40 kg).

Trẻ em 

Nên bắt đầu điều trị bằng phác đồ tiêm tĩnh mạch, và phác đồ uống chỉ nên được xem xét sau khi có cải thiện đáng kể trên lâm sàng. Cần lưu ý rằng liều tiêm tĩnh mạch 8 mg/kg khả năng tiếp xúc với voriconazole cao hơn khoảng 2 lần so với liều uống 9 mg/kg.

Đối tượng khác

Suy thận:

Dược động học của voriconazole dùng đường uống không bị ảnh hưởng bởi suy thận. Do đó, không cần điều chỉnh liều uống cho bệnh nhân suy thận từ nhẹ đến nặng.

Suy gan:

Khuyến cáo nên sử dụng phác đồ liều tải tiêu chuẩn nhưng giảm một nửa liều duy trì ở bệnh nhân xơ gan nhẹ đến trung bình (Child A và B). Voriconazole chưa được nghiên cứu ở bệnh nhân xơ gan mãn tính nặng (Child C).

Cách dùng thuốc Voriconazole

Uống hoặc truyền tĩnh mạch chậm.

Thường gặp 

Voriconazole có thể làm suy giảm thị lực, rối loạn tầm nhìn, sốt, phát ban, nôn, buồn nôn, tiêu chảy, nhức đầu, phù ngoại vi, bất thường chức năng gan, suy hô hấp và đau bụng.

Ít gặp 

Viêm xoang, giảm tiểu cầu, giảm bạch cầu, hạ đường huyết, hạ kali máu, hạ natri máu, trầm cảm, ảo giác, lo lắng, mất ngủ, kích động, co giật, ngất, run, loạn nhịp tim trên thất, nhịp tim nhanh, nhịp tim chậm, hội chứng suy hô hấp cấp, vàng da, viêm gan, viêm da tróc vảy, rụng tóc, phát ban dát sần, ngứa, ban đỏ, suy thận cấp.

Hiếm gặp

Viêm đại tràng giả mạc, suy tủy xương, tăng bạch cầu ái toan, suy thượng thận, suy giáp, bệnh thần kinh ngoại biên, rối loạn thần kinh thị giác, nhìn đôi, rung thất, ngoại tâm thu thất, nhịp nhanh thất, điện tâm đồ QT kéo dài, nhịp nhanh trên thất, viêm tắc tĩnh mạch, viêm phúc mạc, viêm tụy, viêm tá tràng, viêm dạ dày ruột, suy gan, gan to, viêm túi mật, sỏi mật, hội chứng Stevens-Johnson, mày đay, dị ứng viêm da, hoại tử ống thận, phản ứng tại chỗ tiêm truyền.

Không xác định tần suất

Lupus ban đỏ ở da.

Lưu ý chung

Quá mẫn:

• Thận trọng khi chỉ định voriconazole cho những bệnh nhân quá mẫn với xá azol khác. Các phản ứng phản vệ (ví dụ, đỏ bừng, sốt, đổ mồ hôi, nhịp tim nhanh, tức ngực, khó thở, ngất xỉu, buồn nôn, ngứa, phát ban) hiếm khi được báo cáo ngay sau khi bắt đầu truyền voriconazole IV.
• Cân nhắc việc ngừng truyền nếu những phản ứng này xảy ra.

Tim mạch:

• Voriconazole có liên quan đến việc kéo dài khoảng QT.
• Các rối loạn điện giải như hạ kali máu, hạ kali máu và hạ canxi máu cần được theo dõi và điều chỉnh, nếu cần, trước khi bắt đầu và trong khi điều trị bằng voriconazole.

Theo dõi chức năng gan:

• Hiếm khi báo cáo viêm gan, ứ mật và suy gan tối cấp. Ảnh hưởng đến gan (bao gồm viêm gan và vàng da) đã xảy ra ở những bệnh nhân không có yếu tố nguy cơ.
• Các tác dụng trên gan thường có thể hồi phục khi ngừng voriconazole.
• Thực hiện các xét nghiệm chức năng gan trước và trong khi điều trị bằng voriconazole.
• Cân nhắc ngừng voriconazole nếu các dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng phù hợp với bệnh gan phát triển có thể do thuốc.

Tác dụng trên thận:

Suy thận cấp được báo cáo ở những bệnh nhân bị bệnh nặng với các yếu tố khác có thể dẫn đến suy giảm chức năng thận (ví dụ, các bệnh lý tiềm ẩn, dùng đồng thời các thuốc độc với thận).

Phản ứng trên da:

• Các phản ứng da nghiêm trọng (ví dụ: hội chứng Stevens-Johnson, hồng ban đa dạng, hoại tử biểu bì nhiễm độc) hiếm khi được báo cáo. Nếu phản ứng da dạng tróc vảy bong trợt xảy ra, hãy ngừng voriconazole.
• Ung thư biểu mô tế bào vảy của da và u ác tính đã được báo cáo khi điều trị bằng voriconazole dài hạn ở những bệnh nhân có phản ứng nhạy cảm với ánh sáng.
• Nếu tổn thương da phù hợp với ung thư biểu mô tế bào vảy hoặc khối u ác tính phát triển, hãy ngừng sử dụng voriconazole.

Lưu ý với phụ nữ có thai

Không dùng trong thời kỳ mang thai trừ khi lợi ích cho mẹ vượt trội hơn hẳn nguy cơ tiềm ẩn cho thai nhi.

Lưu ý với phụ nữ cho con bú

Voriconazole có bài tiết qua sữa mẹ hay không hiện chưa được nghiên cứu. Do đó, nên ngừng cho con bú khi bắt đầu điều trị bằng voriconazole.

Lưu ý khi lái xe và vận hành máy móc

Voriconazole có thể gây ra những triệu chứng thị giác bao gồm mắt mờ và /hoặc sợ ánh sáng.

Phần lớn các  triêu chứng này sẽ tự hết trong vòng 60 phút. Khi đang dùng voriconazole  bệnh nhân nên tránh các công việc có khả năng nguy hiểm như lái xe (nhất là vào ban đêm) hoặc vận hành máy móc khi nhận thấy có bất kì thay đổi nào về thị giác.

Quên liều Voriconazole và xử trí

Nếu quên dùng một liều thuốc, hãy uống càng sớm càng tốt khi nhớ ra. Tuy nhiên, nếu gần với liều kế tiếp, hãy bỏ qua liều đã quên và uống liều kế tiếp vào thời điểm như kế hoạch. Không uống gấp đôi liều đã quy định.

Quá liều và xử trí

Quá liều và độc tính

Phản ứng bất lợi duy nhất của chứng sợ ánh sáng trong thời gian 10 phút đã được báo cáo với các bệnh nhân nhi.

Cách xử lý khi quá liều Voriconazole

Không có thuốc giải độc cho voriconazole. Trong trường hợp quá liều, thẩm phân máu có thể giúp loại bỏ voriconazole khỏi cơ thể.