Amitriptyline: Thuốc chống trầm cảm ba vòng

Tên thuốc gốc (Hoạt chất)

Amitriptyline (amitriptylin)

Loại thuốc

Thuốc chống trầm cảm ba vòng

Dạng thuốc và hàm lượng

• Viên nén: 10 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg, 100 mg, 150 mg.
• Dung dịch uống: 10 mg/5ml, 25 mg/5ml, 50 mg/5ml.
• Thuốc tiêm: 10 mg/ml.

Người lớn

• Điều trị trầm cảm, đặc biệt trầm cảm nội sinh (loạn thần hưng trầm cảm). Thuốc ít tác dụng đối với trầm cảm phản ứng.
• Điều trị đau dây thần kinh. 
• Dự phòng đau đầu do căng thẳng mãn tính (CTTH).
• Dự phòng chứng đau nửa đầu.

Trẻ em

Điều trị chứng đái dầm ở những bệnh nhi thoải mãn ba điều kiện sau:

• Từ 6 tuổi trở lên.
• Đã loại trừ nguyên nhân dị tật nứt đốt sống, các rối loạn liên quan khác.
• Không đáp ứng với các phương pháp điều trị không dùng thuốc và bằng thuốc khác (bao gồm cả thuốc chống co thắt và các dẫn chất của vasopressin).

Off label

• Hội chứng mệt mỏi mãn tính liên quan rối loạn giấc ngủ và đau.
• Đau cơ xơ hoá. 
• Chứng khó tiêu chức năng.
• Viêm bàng quang kẽ.
• Hội chứng ruột kích thích.
• Đau thần kinh hậu zona.
• Tăng tiết nước bọt (chảy dãi).

Amitriptyline là thuốc chống trầm cảm ba vòng, làm giảm lo âu và có tác dụng an thần. 

Cơ chế tác dụng của amitriptyline là ức chế tái hấp thu các monoamine, serotonin và noradrenaline ở các neuron monoaminergic. Tác dụng ức chế tái hấp thu noradrenaline và serotonin được coi là có liên quan đến tác dụng chống trầm cảm của thuốc. 

Amitriptyline cũng có tác dụng kháng cholinergic ở cả thần kinh trung ương và ngoại vi.

Hấp thu

Amitriptyline được hấp thu nhanh chóng và hoàn toàn qua đường tiêm và đường uống (sau khi tiêm bắp 5 - 10 phút và sau khi uống 30 - 60 phút). 

Tmax = 2 - 12 giờ sau khi uống hoặc tiêm tĩnh mạch. 

Nửa đời trong huyết tương và nửa đời thải trừ của thuốc thay đổi nhiều (từ 9 đến 50 giờ) giữa các cá thể. 

Phân bố

Amitriptyline phân bố rộng khắp cơ thể, liên kết nhiều với protein huyết tương và mô.

Chuyển hóa

Amitriptyline chuyển hóa bằng phản ứng khử N-methyl và hydroxyl hóa.

Thải trừ

Với liều thông thường, 30 - 50% thuốc đào thải trong vòng 24 giờ.

Amitriptyline được đào thải chủ yếu qua nước tiểu, qua mật và qua phân dưới dạng các chất chuyển hóa liên hợp glucuronid hoặc sulfat.

Tương tác với các thuốc khác

Khả năng amitriptyline ảnh hưởng đến thuốc khác:

• Thuốc MAOI: Gây nguy cơ “hội chứng serotonin”.
• Thuốc giảm giao cảm: Tăng tác dụng lên tim mạch của adrenaline, ephedrine...
• Thuốc chẹn thần kinh adrenergic: Giảm tác dụng của thuốc hạ huyết áp trung ương như guanethidine, clonidine và methyldopa.
• Thuốc kháng cholinergic: Tăng tác dụng của những thuốc này trên mắt, hệ thần kinh trung ương, ruột và bàng quang. 
• Thuốc kéo dài khoảng QT: Tăng khả năng loạn nhịp thất khi kết hợp với quinidine, astemizole, terfenadine, pimozide, cisapride...
• Thioridazine: Ức chế chuyển hóa thioridazine gây tăng tác dụng phụ tim.
• Tramadol: Tăng nguy cơ co giật và hội chứng serotonin. 
• Thuốc ức chế thần kinh trung ương: Tăng tác dụng an thần, kể cả của rượu.

Khả năng ảnh hưởng của thuốc khác đến amitriptyline:

• Amitriptyline được chuyển hoá ở gan chủ yếu bằng enzyme CYP2D6 và CYP2C19, và một phần nhỏ bằng CYP3A4, CYP1A2 và CYP2C9.
• Thuốc ức chế CYP2D6 (thuốc an thần, thuốc ức chế tái hấp thu serotonin, thuốc chẹn beta và thuốc chống loạn nhịp tim): Giảm chuyển hóa và tăng nồng độ amitriptyline trong huyết tương, dẫn đến tăng khả năng gặp phải tác dụng phụ cũng như ngộ độc.
• Các chất ức chế Cytochrome P450 khác như cimetidine, methylphenidate và thuốc chẹn kênh calci, fluvoxamine, fluconazole… cũng có thể làm tăng nồng độ của amitriptyline trong huyết tương. 
• Chất gây cảm ứng cytochrome P450, bao gồm: Thuốc tránh thai đường uống, rifampicin, phenytoin, barbiturate, carbamazepine và St. John's Wort… có thể làm tăng chuyển hóa và làm giảm nồng độ amitriptyline trong huyết tương, dẫn đến giảm hiệu quả điều trị.

Tương tác với thực phẩm 

Không dùng thuốc với nước ép bưởi, đồ uống có chứa carbonat hoặc chứa cồn.

Amitriptyline chống chỉ định trong các trường hợp:

• Bệnh nhân có tiền sử mẫn cảm với amitriptyline.
• Dùng đồng thời với các chất ức chế monoamine oxydase (IMAO), do có thể gây ra hội chứng Serotonin. 
• Dùng đồng thời với thuốc cisapride (thuốc tăng nhu động dạ dày ruột).
• Bệnh nhân trong giai đoạn hồi phục ngay sau nhồi máu cơ tim hoặc đang bị suy tim cấp. 
• Bệnh nhân bị suy gan nặng.
• Trẻ dưới 6 tuổi.

Rối loạn trầm cảm nặng 

Người lớn:

• Liều khởi đầu: 25 mg x 2 lần/ngày. Có thể tăng liều đến 150 mg/ngày chia làm hai lần.
• Cách tăng liều: tăng 25 mg mỗi 2 ngày.

Bệnh nhân cao tuổi trên 65 tuổi và bệnh nhân tim mạch:

• Liều khởi đầu: 10 - 25 mg/ngày.
• Có thể tăng đến 100 - 150 mg chia làm hai lần, tùy thuộc vào đáp ứng và khả năng dung nạp của từng bệnh nhân (cần thận trọng khi kê liều trên 100 mg).

***Thời gian điều trị:

• Tác dụng chống trầm cảm thường bắt đầu sau 2 - 4 tuần. Điều trị bằng thuốc chống trầm cảm là điều trị triệu chứng và do đó phải được tiếp tục trong một khoảng thời gian thích hợp thường lên đến 6 tháng sau khi hồi phục để ngăn ngừa tái phát.

Đối với bệnh nhân điều trị tại bệnh viện cần dùng thuốc qua đường tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch:

• Liều khởi đầu: 100 mg/ngày, có thể tăng dần đến 200 - 300 mg/ngày. Chia liều thành 4 lần/ngày.
• Người bệnh cao tuổi và thiếu niên dùng liều tổng là 50 mg/ngày, chia thành nhiều lần. 
• Cần chuyển sang đường uống ngay khi bệnh nhân có thể uống thuốc được, liều lượng giống như liều dùng đường tiêm.

Đau dây thần kinh, dự phòng đau đầu kiểu căng thẳng mãn tính và dự phòng đau nửa đầu

Người lớn:

• Liều khởi đầu: 10 - 25 mg/ngày, uống vào buổi tối. Có thể tăng liều 3 - 7 ngày một lần, mỗi lần 10 - 25 mg đến liều dung nạp được.
• Liều khuyến cáo: 25 - 75 mg/ngày vào buổi tối. Có thể chia thành 2 lần.

Bệnh nhân cao tuổi trên 65 tuổi và bệnh nhân tim mạch:

Liều giống với người bình thường.

***Thời gian điều trị:

Tác dụng giảm đau của thuốc thường phát huy sau 2 - 4 tuần. Thời gian điều trị dựa theo mức độ thuyên giảm của triệu chứng, có thể kéo dài đến vài năm.

Đái dầm ban đêm

Trẻ em:

• Từ 6 đến 10 tuổi: 10 - 20 mg/ngày. 
• Từ 11 tuổi trở lên: 25 - 50 mg/ngày.
• Tăng liều từ từ. Cho trẻ uống thuốc khoảng 1 - 1,5 giờ trước khi đi ngủ.
• Nên đo điện tâm đồ trước khi điều trị với amitriptyline để loại trừ hội chứng QT dài.

***Thời gian điều trị: Tối đa không quá 3 tháng.

Thường gặp 

An thần quá mức, mất định hướng, ra mồ hôi, tăng thèm ăn, chóng mặt, nhức đầu.

Nhịp nhanh, hồi hộp, thay đổi điện tâm đồ (sóng T dẹt hoặc đảo ngược), block nhĩ - thất, hạ huyết áp thế đứng.

Giảm ham muốn tình dục, liệt dương.

Buồn nôn, táo bón, khô miệng, thay đổi vị giác.

Thất điều. Khó điều tiết mắt, mờ mắt, giãn đồng tử.

Ít gặp 

Tăng huyết áp.

Nôn.

Ngoại ban, phù mặt, phù lưỡi.

Dị cảm, run.

Hưng cảm, hưng cảm nhẹ, khó tập trung, lo âu, mất ngủ, ác mộng.

Bí tiểu tiện.

Tăng nhãn áp.

Ù tai.

Hiếm gặp

Ngất, sốt, phù, chán ăn.

Mất bạch cầu hạt, tăng bạch cầu ưa eosin, giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu.

To vú ở đàn ông, sưng tinh hoàn, tăng tiết sữa, giảm bài tiết ADH.

Tiêu chảy, liệt ruột, viêm tuyến mang tai.

Rụng tóc, mày đay, ban xuất huyết, mẫn cảm với ánh sáng.

Vàng da, tăng transaminase.

Cơn động kinh, rối loạn vận ngôn, triệu chứng ngoại tháp.

Ảo giác (người bệnh tâm thần phân liệt), tình trạng hoang tưởng (người bệnh cao tuổi).

Lưu ý chung

• Cẩn trọng với bệnh nhân có tiền sử động kinh; bí tiểu tiện và phì đại tuyến tiền liệt; suy giảm chức năng gan; tăng nhãn áp góc hẹp, có tiền phòng nông hoặc góc tiền phòng hẹp; bệnh tim mạch (loạn nhịp, block tim); bệnh cường giáp hoặc đang điều trị với các thuốc tuyến giáp, u tế bào ưa crom, suy gan.
• Người bệnh đã điều trị với các chất ức chế monoamin oxydase (IMAO), phải ngừng dùng thuốc này ít nhất 14 ngày mới được bắt đầu điều trị bằng amitriptyline.
• Dùng các thuốc chống trầm cảm ba vòng cùng với các thuốc kháng cholinergic có thể làm tăng tác dụng kháng cholinergic.
• Đối với bệnh nhân cần phẫu thuật, sử dụng thuốc gây mê trong thời gian đang điều trị bằng amitriptyline có thể làm tăng nguy cơ loạn nhịp và hạ huyết áp, đặc biệt là người cao tuổi - đối tượng dễ bị hạ huyết áp thế đứng.
• Trong vài tuần đầu dùng thuốc, sự cải thiện triệu chứng không rõ rệt nên cần theo dõi bệnh nhân chặt chẽ, tránh để bệnh nhân có ý định tự tử.
• Việc ngưng thuốc đột ngột ở những bệnh nhân dùng thuốc thời gian dài có thể gây ra các triệu chứng cai nghiện như nhức đầu, khó chịu, mất ngủ và cáu kỉnh...
• Amitriptyline có thể làm da bệnh nhân dễ bắt nắng hơn nên cần tránh tiếp xúc trực tiếp với ánh nắng mặt trời đồng thời sử dụng kem chống nắng.

Lưu ý với phụ nữ có thai

Các thuốc chống trầm cảm ba vòng qua được nhau thai. Amitriptyline gây an thần và bí tiểu ở trẻ sơ sinh. Vì vậy trong ba tháng cuối thai kỳ, amitriptyline chỉ được dùng với chỉ định nghiêm ngặt, cần cân nhắc lợi ích của người mẹ và nguy cơ cho thai nhi.

Lưu ý với phụ nữ cho con bú

Amitriptyline và các chất chuyển hóa có hoạt tính được bài tiết vào sữa mẹ với lượng có thể ảnh hưởng đáng kể cho trẻ em ở liều điều trị. Nên ngưng cho con bú khi bắt đầu điều trị bằng amitriptyline.

Lưu ý khi lái xe và vận hành máy móc

Amitriptyline có thể làm bệnh nhân suy giảm khả năng tập trung và chú ý, đặc biệt là khi sử dụng đồng thời với rượu. Vì vậy nên tránh lái xe hoặc vận hành máy móc trong thời gian điều trị.

Quá liều Amitriptyline và xử trí

Quá liều và độc tính

Triệu chứng: Ngủ gà, lú lẫn, co giật (động kinh), mất tập trung, giãn đồng tử, rối loạn nhịp tim, ảo giác, kích động, thở nông, khó thở, yếu mệt, nôn, khô miệng.

Cách xử lý khi quá liều

Chủ yếu là điều trị triệu chứng và hỗ trợ, bao gồm: 

• Rửa dạ dày hoặc dùng than hoạt tính. Duy trì chức năng hô hấp, tuần hoàn và thân nhiệt.
• Theo dõi chức năng tim mạch,
• Điều trị loạn nhịp: Dùng lidocaine, kiềm hóa máu tới pH 7,4 - 7,5 bằng hydrocarbonate sodium tiêm tĩnh mạch.
• Xử trí co giật bằng diazepam, lorazepam tiêm truyền. 

Vài ngày sau điều trị, bệnh nhân vẫn có thể bị mê sảng, lú lẫn, giãy giụa, hoang tưởng, mất ý thức, co giật, rung giật cơ, tăng phản xạ, giảm thân nhiệt, huyết áp thấp, suy hô hấp và tim mạch, loạn nhịp tim nặng có thể nguy hiểm đến tính mạng. Cần tiếp tục theo dõi và xử trí kịp thời.

Quên liều và xử trí

Uống thuốc càng sớm càng tốt, nhưng nếu gần đến thời gian dùng liều tiếp theo thì hãy bỏ qua liều đã quên. Không dùng hai liều cùng một lúc.