Fentanyl: Thuốc giảm đau nhóm opioid

Tên thuốc gốc (Hoạt chất)

Fentanyl

Loại thuốc

Thuốc giảm đau nhóm opioid; chất chủ vận opioid.

Dạng thuốc và hàm lượng

Viên ngậm dưới lưỡi: 100 mcg, 200 mcg, 300 mcg, 400 mcg, 600 mcg, 800 mcg, 1200 mcg, 1600 mcg.

Thuốc tiêm (tiêm tĩnh mạch, tiêm bắp): 100 mg/2 ml; 500 mg/10 ml.

Miếng dán: Miếng dán giải phóng 12 (25, 50, 75, 100) mcg/giờ/trong 72 giờ.

Xịt mũi: 50 mcg, 100 mcg, 200 mcg.

Fentanyl được chỉ định giảm đau trong và sau phẫu thuật.

Dạng thuốc tiêm được dùng để làm giảm lo âu, an thần trước mổ và bổ trợ cho gây mê; trong việc chuẩn bị cho các phẫu thuật nhỏ hoặc phẫu thuật ngắn ở bệnh nhân ngoại trú, cho các thủ thuật chẩn đoán hay trị liệu đòi hỏi bệnh nhân phải tỉnh táo hay chỉ cần vô cảm rất nông. 

Dạng viên ngậm và dạng xịt mũi được dùng để giảm đau mạn tính ở bệnh nhân bị ung thư có dung nạp opiat. Không dùng dạng này để giảm đau cấp tính, đau sau mổ cho người không dung nạp opiat do nguy cơ làm suy hô hấp.

Dạng miếng dán được dùng để điều trị đau mạn tính vừa, nặng cần giảm đau bằng opiat (ví dụ đau do ung thư) do các thuốc giảm đau khác không có tác dụng và cần dùng liên tục opiat trong thời gian dài. Chỉ dùng cho người có dung nạp opiat để tránh nguy cơ bị suy hô hấp có thể gây chết người.

Fentanyl là một chất chủ vận opioid, chủ yếu là thụ thể muy. Tác động điều trị chính của fentanyl là giảm đau và an thần. Các tác dụng khác như ức chế hô hấp, nhịp tim chậm, hạ thân nhiệt, táo bón, mê man, phụ thuộc thể chất và hưng phấn. 

Tác dụng giảm đau của fentanyl phụ thuộc nồng độ thuốc trong huyết tương, tác dụng kiểu gây ngủ của morphin và mạnh gấp 100 lần morphin.

Hấp thu

Fentanyl được hấp thu tốt qua da, qua niêm mạc miệng. Sinh khả dụng khi dùng viêm ngậm khoảng 50%. Các tác dụng an thần, chống lo âu, giảm đau xuất hiện sau 5 - 15 phút, đạt tới đỉnh sau 20 - 50 phút. Sau khi tiêm tĩnh mạch liều tới 100 mcg, tác dụng gây mê tối đa đạt sau vài phút và kéo dài 30 - 60 phút. Nếu tiêm bắp, tác dụng của thuốc xuất hiện sau 7 - 15 phút và kéo dài 1 - 2 giờ.

Phân bố

80 - 85% thuốc gắn vào protein huyết tương (α1-acid glycoprotein, albumin và lipoprotein). Phần fentanyl tự do trong huyết tương tăng khi cơ thể bị nhiễm acid. Thể tích phân bố trung bình ở giai đoạn ổn định là 4 - 6 lít/kg.

Chuyển hóa

Fentanyl được chuyển hoá mạnh ơ gan (bơi isoenzym CYP3A4 cytochrom P450) và ở niêm mạc ruột.

Thải trừ

Fentanyl chủ yếu được thải trừ qua nước tiểu dưới dạng chất chuyển hóa không hoạt tính. Khoảng 10% được đào thải ở dạng không đổi qua nước tiểu.

Tương tác với các thuốc khác

Sử dụng fentanyl đồng thời với các thuốc ức chế CYP3A4 như một số kháng sinh nhóm macrolid (ví dụ: clarithromycin, erythromycin, troleandomycin), dẫn xuất azol (như fluconazol, itraconazol, ketoconazol), các thuốc ức chế protease trong điều trị HIV (như fosamprenavir, nelfnavir, ritonavir), amiodaron, aprepitant, diltiazem, nefazodon, verapamil, nước bươi có thể làm tăng sinh khả dụng và làm giảm thanh thải fentanyl.

Dùng fentanyl đồng thời với các thuốc kích thích CYP3A4 có thể làm giảm tác dụng của fentanyl.

Tác dụng giảm đau của fentanyl tăng bởi các tác nhân ức chế thần kinh trung ương như: rượu, thuốc gây mê, thuốc ngủ, thuốc chống trầm cảm ba vòng, phenothiazin.

Fentanyl làm giảm hấp thu một số thuốc: Mexiletin, metoclopramid.

Huyết áp giảm mạnh thường xảy ra khi phối hợp fentanyl với thuốc chẹn beta-adrenergic và thuốc chẹn kênh calci.

Tương kỵ thuốc

Fentanyl tương kỵ với thiopenton, methohexiton natri.

Kết tủa sẽ tạo thành khi tiêm truyền fentanyl phối hợp với droperidol ngay sau khi tiêm nafcilin natri.

Fentanyl chống chỉ định với các trường hợp:

• Ứ đọng đờm - suy hô hấp nặng, tình trạng phổi tắt nghẽn nghiêm trọng, hen phế quản cấp tính hoặc nặng trong điều kiện không được giám sát hoặc không có thiết bị hồi sức.
• Đau nhẹ
• Bệnh nhược cơ
• Đã biết hoặc nghi ngờ tắc nghẽn đường tiêu hóa, bao gồm liệt ruột.
• Dùng dạng viêm ngậm và xịt mũi để giảm đau cấp tính hoặc sau phẫu thuật bao gồm đau đầu/đau nửa đầu và đau răng, hoặc đau cấp tính tại khoa cấp cứu.
• Quá mẫn với hoạt chất hoặc với bất kỳ thành phần nào của thuốc.
• Bệnh nhân không dung nạp opioid (có thể xảy ra suy hô hấp đe dọa tính mạng và tử vong ở bất cứ liều dùng nào).

Người lớn

Liều lượng dao động tùy theo phẫu thuật và đáp ứng của người bệnh.

Dùng cho tiền mê: 50 - 100 mcg có thể tiêm bắp trước khi gây mê 30 - 60 phút, tuy nhiên thường hay tiêm tĩnh mạch chậm ít nhất từ 1 - 2 phút.

Bổ trợ trong gây mê: Liều lượng có thể thay đổi tùy theo tiểu, trung hoặc đại phẫu thuật và có hỗ trợ hô hấp hay không. Với người bệnh tự thở: 50 - 200 mcg, sau đó tùy theo tình hình có thể bổ sung 50 mcg, 30 phút sau. Liều trên 200 mcg, có thể xảy ra suy hô hấp. Với người bệnh được hỗ trợ hấp hô có thể dùng liều khởi đầu từ 300 - 3500 mcg (tới 50 mcg/kg), sau đó từng thời gian bổ sung 100 - 200  mcg tùy theo đáp ứng của người bệnh. Liều cao thường áp dụng trong mổ tim và các phẫu thuật phức tạp về thần kinh và chỉnh hình có thời gian mổ kéo dài.

Giảm đau sau phẫu thuật, bồn chồn, nhịp tim nhanh, thở nhanh, sảng cấp: 50 - 100 mcg tiêm tĩnh mạch, có thể nhắc lại sau 1 - 2 giờ nếu cần.

Trẻ em

Trẻ em từ 2 - 12 tuổi: Trường hợp không có hỗ trợ hô hấp, liều khởi đầu từ 3 - 5 mcg/kg, liều bô sung 1 mcg/kg; trường hợp có hỗ trợ hô hấp, liều khởi đầu có thể tăng lên là 15 mcg/kg hoặc có thể dùng liều 2 - 3 mcg/kg.

Đối tượng khác

Người cao tuổi: phải giảm liều.

Thường gặp 

Chóng mặt, ngủ lơ mơ, lú lẫn, ảo giác, ra mồ hôi, đỏ bừng mặt, sảng khoái, buồn nôn, nôn, táo bón, co thắt túi mật, khô miệng, tiểu khó, nhịp tim chậm, hạ huyết áp thoáng qua, đánh trống ngực, loạn nhịp, suy tâm thu, suy hô hấp, ngạt, thơ nhanh, co cứng cơ bao gồm cơ lồng ngực, giật rung cơ, co đồng tử.

Ít gặp 

Giảm tiểu cầu, lo lắng, mất phương hướng, suy giảm ý thức, rối loạn thăng bằng, nhìn mờ, viêm thực quản, sưng mặt, yếu cơ, bí tiểu, khát nước.

Hiếm gặp

Phản ứng dị ứng, phản vệ, co thắt phế quản, ngứa, mày đay, co thắt thanh quản, giảm nhịp tim và suy tim có thể tăng nếu người bệnh đang dùng thuốc điều trị kháng cholinergic, hoặc fentanyl kết hợp với các thuốc giãn cơ (hủy thần kinh đối giao cảm).

Không xác định tần suất 

Suy tuyến thượng thận, nghiện, mê sảng, mất ý thức.

Lưu ý chung

Thận trọng khi dùng cho bệnh nhân bị bệnh phổi mạn tính vì có thể gây suy hô hấp.

Chấn thương sọ não và tăng áp lực sọ não: nên sử dụng thận trọng vì opioid có thể che dấu tiến trình lâm sàng của bệnh nhân bị chấn thương đầu và chỉ nên được sử dụng nếu được bảo đảm về mặt lâm sàng. Sử dụng thận trọng trên bệnh nhân u não.

Thận trọng ở những bệnh nhân có rối loạn nhịp tim.

Người không dung nạp opiat (các tai biến hay xảy ra và nặng hơn ở người không dung nạp opiat). Luôn luôn theo dõi đề phòng suy hô hấp, khi cần thì phải làm hô hấp nhân tạo.

Các loại thuốc dán có thể gây bỏng khi bệnh nhân cần chụp IRM, vì vậy phải bóc miếng dán trước khi đi chụp IRM.

Bệnh nhân sử dụng miếng dán fentanyl nên tránh tiếp xúc trực tiếp với các nguồn nhiệt bên ngoài như đệm sưởi, đèn sưởi hoặc rám nắng, tắm nắng, bình nước nóng, tắm nước nóng kéo dài… vì sẽ làm tăng hấp thu thuốc dẫn đến quá liều và tử vong.

Thận trọng khi dùng cho bệnh nhân trầm cảm, nghiện rượu, ma túy.

Dùng fentanyl dạng viêm ngậm có nguy cơ nghiện và lạm dụng thuốc. Nguy cơ gia tăng ở những bệnh nhân có tiền sử cá nhân hoặc gia đình lạm dụng chất gây nghiện (bao gồm cả lạm dụng hoặc nghiện ma túy hoặc rượu) hoặc bệnh tâm thần (ví dụ, trầm cảm nặng). Cần đánh giá nguy cơ nghiện và lạm dụng opioid trước khi kê đơn và theo dõi các dấu hiệu của tình trạng này trong quá trình điều trị.

Opioid có thể gây rối loạn hô hấp liên quan đến giấc ngủ bao gồm ngưng thở khi ngủ phụ thuộc vào liều. Xem xét giảm liều opioid.

Thận trọng khi dùng cho bệnh nhân suy gan suy thận, bệnh nhân giảm thể tích máu, hạ huyết áp, bệnh nhân táo bón.

Lưu ý với phụ nữ có thai

Thuốc giảm đau opioid có thể gây ức chế hô hấp ở thai nhi, tác dụng này có thể kéo dài; do đó không dùng cho phụ nữ mang thai. Với phụ nữ sắp sinh (2 - 3 giờ trước khi sinh), fentanyl chỉ được chỉ định trong các trường hợp thật cần sau khi đã cân nhắc kỹ lợi ích và nguy cơ và phải theo dõi chặt chẽ tình trạng của mẹ và con. Có tài liệu khuyên không nên dùng.

Lưu ý với phụ nữ cho con bú

Fentanyl được chỉ định đối với phụ nữ cho con bú, mặc dù có trong sữa mẹ, nhưng ở liều điều trị fentanyl không gây tác động đối với trẻ đang bú. Có tài liệu khuyên không nên dùng cho phụ nữ đang cho con bú.

Lưu ý khi lái xe và vận hành máy móc

Fentanyl có thể làm suy giảm chức năng nhận thức và có thể ảnh hưởng đến khả năng lái xe và vận hành máy móc. Cảnh báo bệnh nhân không lái xe hoặc vận hành máy móc nguy hiểm trừ khi họ chịu được tác dụng của fentanyl dạng viêm ngậm và biết họ sẽ phản ứng với thuốc như thế nào.

Quá liều Fentanyl và xử trí

Quá liều và độc tính

Quá liều fentanyl có thể gây tử vong, đặc biệt là ở trẻ em hoặc người khác sử dụng thuốc mà không cần đơn. Các triệu chứng quá liều có thể bao gồm nhịp tim và thở chậm, buồn ngủ nghiêm trọng, yếu cơ, da lạnh và sần, đồng tử nhão và ngất xỉu.

Cách xử lý khi quá liều

Trong trường hợp ngộ độc, để người bệnh nằm thoải mái, điều trị suy hô hấp và sốc.

Sau đó dùng thuốc giải độc naloxon hydroclorid: 0,4 - 2 mg tiêm tĩnh mạch, nhắc lại sau mỗi 2 - 3 phút, có thể dùng với liều 10 mg. Naloxon có thể tiêm dưới da, tiêm bắp, hoặc tiêm tĩnh mạch.

Quên liều và xử trí

Khi sử dụng fentanyl thường xuyên (dạng viêm ngậm, miếng dán), hãy sử dụng một liều đã quên ngay khi nhớ ra. Nếu gần đến thời gian dùng liều tiếp theo, hãy bỏ qua liều đã quên và quay lại thời gian bình thường. Không sử dụng 2 liều cùng lúc.