Sulfamethoxazole: Kháng sinh nhóm sulfonamide

Tên thuốc gốc (Hoạt chất)

Sulfamethoxazole

Loại thuốc

Kháng sinh nhóm sulfonamide.

Thành phần (nếu có nhiều thành phần)

Sulfamethoxazole /Trimethoprim tỉ lệ 5: 1

Dạng thuốc và hàm lượng

• Viên nén sulfamethoxazole/ trimethoprim: 400 mg/  80 mg; 800 mg/ 160 mg
• Hỗn dịch sulfamethoxazole/ trimethoprim: 40 mg/ 8 mg trong 1 ml, 200 mg/ 40 mg trong 5 ml
• Dung dịch tiêm truyền tĩnh mạch: Lọ 10ml và 30 ml chứa sulfamethoxazole 80 mg/ ml và trimethoprim16 mg /ml.

Thuốc Sulfamethoxazole chỉ định điều trị trong các trường hợp nhiễm khuẩn do các vi khuẩn nhạy cảm với kháng sinh:

• Nhiễm khuẩn đường tiết niệu dưới cấp tính không biến chứng, nhiễm khuẩn đường tiết niệu mạn tính, tái phát ở nữ trưởng thành, viêm tuyến tiền liệt nhiễm khuẩn.
• Nhiễm khuẩn đường hô hấp: đợt cấp viêm phế quản mạn tính, viêm phổi cấp ở trẻ em, viêm tai giữa cấp ở trẻ em, viêm xoang má cấp người lớn. 
• Điều trị dự phòng (nguyên phát và thứ phát) viêm phổi do Pneumocystis jiroveci (trước đây là Pneumocystis carinii).
• Nhiễm khuẩn đường tiêu hóa: Lỵ trực khuẩn (tuy nhiên, kháng thuốc phổ biến tăng).
• Thuốc hàng hai trong điều trị thương hàn (ceftriaxon hoặc một fluoroquinolon thường được ưa dùng).
• Điều trị và dự phòng bệnh toxoplasma.

Thuốc có tác dụng diệt khuẩn, sulfamethoxazol là một sulfonamide có tác dụng kìm khuẩn bằng cách ức chế sự tạo thành dihydrofolic acid của vi khuẩn.

Trimethoprim là một dẫn chất của pyrimidin có tác dụng diệt khuẩn và bằng cách ức chế enzym dihydrofolat reductase của vi khuẩn, trimethoprim ức chế sự tạo thành acid tetrahydrofolic từ acid dihydrofolic.

Bằng cách ức chế tổng hợp acid tetrahydrofolic, thuốc ức chế tổng hợp thimidin của vi khuẩn.

Sự ức chế 2 bước liên tiếp trong chuyển hoá acid folic đã cho thuốc  tác dụng có tính chất hiệp đồng kháng khuẩn. Cơ chế hiệp đồng này cũng chống lại sự phát triển vi khuẩn kháng thuốc và làm cho thuốc có tác dụng ngay cả khi vi khuẩn kháng lại từng thành phần của thuốc.

Phổ kháng khuẩn, vi khuẩn còn nhạy cảm với thuốc như:

• Gram dương: Staphylococcus aureus, Staphylococcus saprophyticus, Streptococcus pyogenes, S. Pneumoniae,…
• Gram âm: Enterobacter cloacae, Haemophilus influenzae, Klebsiella oxytoca, Moraxella catarrhalis, Salmonella spp., Stenotrophomonas maltophilia, Yersinia spp., E. coli, Morganella morganii,..
• Các vi sinh vật thường kháng thuốc là Enterococcus, Pseudomonas, Campylobacter, vi khuẩn ki khí, não mô cầu, lậu cầu, Mycoplasma.

Hấp thu

Khi dùng đường uống, Sulfamethoxazole và Trimethoprim được hấp thu nhanh ở 90%. Nồng độ thuốc trong huyết tương đạt được trong vòng 1 đến 4 giờ,không bị ảnh hưởng bởi thức ăn. Nồng độ ổn đinh của thuốc đạt được ở người lớn sau khi sử dụng 2-3 ngày.

Phân bố

Khoảng 50% Trimethoprim trong huyết tương liên kết với protein. Nồng độ trong mô cao hơn trong huyết tương, đặc biệt là phổi, thận. Trimethoprim đi vào nước ối và các mô của thai nhi đạt nồng độ xấp xỉ nồng độ trong huyết thanh của mẹ.

Khoảng 66% Sulfamethoxazole trong huyết tương liên kết với protein.

Nồng độ của Sulfamethoxazole hoạt tính trong nước ối, thủy dịch, mật, dịch não tủy, dịch tai giữa, đờm, dịch khớp và dịch mô (kẽ) từ 20 đến 50% nồng độ trong huyết tương.

Chuyển hóa

Thông qua quá trình acetyl hóa, oxy hóa hoặc glucuronid hóa.

Thải trừ

Thải trừ qua thận của Sulfamethoxazole còn nguyên vẹn chiếm 15-30% liều dùng, một ít thải trừ qua mật, 4% qua phân.

Tương tác với các thuốc khác

• Các thuốc lợi tiểu, đặc biệt thiazid: làm tăng nguy cơ giảm tiểu cầu ở người già. 
• Methotrexate: Giảm đào thải, tăng tác dụng của methotrexate. 
• Pyrimethamine: Trên 25 mg/tuần làm tăng nguy cơ thiếu máu nguyên hồng cầu khổng lồ.
• Phenytoin: Tăng quá mức tác dụng của phenytoin.
• Warfarin: Kéo dài thời gian prothrombin ở người bệnh.
• Cyclosporin có thể gây độc cho thận ở người ghép thận nhưng có thể hồi phục.
• Digoxin làm tăng nồng độ digoxin trong huyết thanh, thường thấy ở người cao tuổi.
• Indomethacin có thể làm tăng nồng độ sulfamethoxazol trong huyết tương.
• Dùng đồng thời thuốc chống trầm cảm ba vòng: có thể làm giảm tính hiệu quả của thuốc chống trầm cảm.
• Amantadine: Mê sảng nhiễm độc.
• Zidovudine: Có thể làm tăng nguy cơ phản ứng có hại về huyết học.
• Rifampicin: Rút ngắn thời gian bán thải trong huyết tương của trimethoprim.
• Procainamide: Tăng nồng độ trong huyết tương của cả 2 thuốc.
• Thuốc ức chế men chuyển, thuốc chẹn thụ thể angiotensin và thuốc lợi tiểu tiết kiệm kali như spironolactone: Tăng K+ huyết.
• Repaglinide: Hạ đường huyết.
• Thuốc tránh thai: Giảm hiệu quả thuốc tránh thai.
• Azathioprine: Huyết học bất thường.

• Mấn cảm với sulfonamide, trimethoprim hoặc bất kỳ thành phần tá dược nào trong thuốc.
• Bệnh nhân bị suy giảm chức năng gan nghiêm trọng.
• Suy thận nặng mà không giám sát được nồng độ thuốc trong huyết tương. 
• Người bệnh được xác định thiếu máu nguyên hồng cầu khổng lồ do thiếu acid folic. 
• Trẻ nhỏ dưới 2 tháng tuổi.
• Bệnh nhân có tiền sử giảm tiểu cầu miễn dịch do thuốc hoăc bị rối loạn chuyển hóa porphyrin cấp tính.

Liều dùng

Trẻ ≥ 12 tuổi và người lớn:

Liều thuốc tính theo trimethoprim trong phối hợp với tỉ lệ trimethoprim: sulfamethoxazole là 1: 5.

Liều dùng điều trị nhiễm trùng cấp:

• 160 mg trimethoprim x 2 lần/ ngày, ít nhất 5 ngày, nếu không thấy cải thiện lâm sàng sau 7 ngày nên đánh giá lại.

Liều dùng điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu không biến chứng:

• 160 mg trimethoprim x 2 lần / ngày trong 3 ngày hoặc 7-10 ngày.

Liều dùng điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu mạn tính và tái phát (nữ trường thành):

• Liều điểu trị 160 mg trimethoprim x 2 lần/ ngày từ 10 -14 ngày.
• Liều dự phòng: 40-80 mg trimethoprim / ngày hoặc 3 lần/ tuần trong 3-6 tháng

Liều dùng điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu nặng: 

• Tiêm tĩnh mạch 8-10 mg trimethoprim/ kg/ ngày chia làm 2-4 lần cách nhau 6,8 hoặc 12 giờ trong 14 ngày.

Liều dùng điều trị viêm tuyến tiền liệt:

• 160 mg trimethoprim x 2 lần/ ngày trong 3-6 tháng.

Liều dùng điều trị đợt cấp trong viêm phế quản mạn: 

• 160 mg trimethoprim x 2 lần/ ngày.

Liều dùng điều trị viêm phổi do Pneumocystis carinii (Pneumocystis jiroveci): 

• Điều trị uống hoặc tiêm 20 mg trimethoprim/ kg/ ngày chia 3 -4 liều cách nhau 6 giờ trong 14-21 ngày.
• Phòng ngừa: 160 mg trimethoprim / ngày trong 7 ngày hoặc 160 mg trimethoprim / ngày trong 3 ngày xen kẽ trong 1 tuần hoặc 320 mg trimethoprim chia làm 2 lần trong 3 ngày xen kẽ trong 1 tuần.

Liều dùng điều trị nhiễm lỵ trực khuẩn:

• Uống 160 mg trimethoprim / lần cách nhau 12 giờ trong 5 ngày.
• Tiêm tĩnh mạch: 8-10 mg/ kg/ ngày chia làm 2-4 liều nhỏ cách nhau 6, 8 hoăc 12 giờ trong 5 ngày.

Liều dùng điều trị nhiễm bệnh tả:

• 160 mg trimethoprim x 2 lần/ ngày trong 3 ngày

Liều dùng dự phòng dịch hạch:

• 320-640 mg/ ngày chia làm 2 lần/ ngày trong 7 ngày.

Dự phòng tiên phát hoặc thứ phát HIV, có nguy cơ viêm túi tinh:

• 160 mg trimethoprim/ lần/ ngày hoặc 80 mg/ lần/ ngày

Dự phòng Toxoplasma não:

• 80 mg hoặc 160 mg trimethoprim/ lần/ ngày.

Trẻ em 

Trẻ > 2 tháng: 

Nhiễm trùng cấp: 6 mg trimethoprim / kg/ ngày chia làm 2 lần / ngày trong 5 ngày, nếu 7 ngày chưa cải thiện lâm sàng thì đánh giá lại.

Nhiễm khuẩn tiết niệu không biến chứng, mạn tính và tái phát:  8 mg trimethoprim/ kg/ ngày chia làm 2 lần/ ngày trong 10 ngày.

Nhiễm khuẩn tiết niệu nặng:  Tiêm tĩnh mạch 8-10 mg trimethoprim/ kg/ ngày chia làm 2-4 lần cách nhau 6,8 hoặc 12 giờ trong 14 ngày.

Viêm tai giữa cấp:  8 mg trimethoprim/ kg/ ngày chia làm 2 liều/ ngày trong 10 ngày.

Đợt cấp trong viêm phế quản mạn:  8 mg trimethoprim/ kg/ ngày chia làm 2 liều/ ngày trong 5-10 ngày.

Viêm phổi do Pneumocystis carinii (Pneumocystis jiroveci):

• Phòng ngừa: 6 mg trimethoprim/ kg/ ngày chia làm 2 lần/ ngày. Liều hàng ngày khoảng 150 mg trimethoprim/ ngày nhưng không quá 320 mg.

Lỵ trực khuẩn:

• Uống 8 mg trimethoprim / kg/ ngày chia làm 2 lần/ ngày trong 5 ngày.
• Tiêm tĩnh mạch: 8-10 mg trimethoprim / kg/ ngày chia làm 2-4 liều nhỏ cách nhau 6, 8 hoăc 12 giờ trong 5 ngày.

Bệnh Brucella: 10 mg trimethoprim / kg/ ngày chia làm 2 lần/ ngày trong 4-6 tuần.

Dự phòng dịch hạch: 8 mg trimethoprim / kg/ ngày chia làm 2 lần/ ngày trong 7 ngày.

Dự phòng tiên phát hoặc thứ phát HIV: 150 mg trimethoprim / ngày chia làm 2 lần trong 3 ngày liền mỗi tuần.

Dự phòng Toxoplasma não: Trẻ HIV: 150 mg trimethoprim /ngày chia làm 2 lần/ ngày.

Đối tượng khác 

Suy gan: Không có dữ liệu sử dụng thuốc cho bệnh nhân suy gan.

Suy thận: 

• Liều theo độ thanh thải creatinin (CrCl)
• CrCl > 30 : Dùng liều bình thường
• CrCl  từ 15-30 : ½ liều thường.
• CrCl < 15 : Không dùng thuốc
• Không dùng cho trẻ em suy thận < 12 tuổi.
• Đo nồng độ Sulfamethoxazole trong huyết tương khoảng 2-3 ngày trong các mẫu lấy 12 giờ sau khi dùng thuốc.
• Nếu nồng độ Sulfamethoxazole > 150 µg/ ml thì ngưng điều trị cho đến khi nồng độ sulfamethoxazole < 120 µg/ ml.

Cách dùng

Cotrimoxazol có loại uống và loại tiêm truyền tĩnh mạch. Thuốc tiêm không được tiêm bắp.

Dung dịch đậm đặc cotrimoxazol tiêm truyền TMP/SMX phải pha loãng: Cứ 5 ml dung dịch đậm đặc chứa 80 mg trimethoprim pha với 125 ml dung dịch glucose 5%. Ở người bệnh phải hạn chế đưa nước, cứ 5 ml dung dịch đậm đặc có thể pha với 75 ml dung dịch tiêm glucose 5%.

Sau khi pha với dung dịch glucose, dung dịch không được để lạnh và phải dùng trong vòng 6 giờ. Không được trộn với thuốc hoặc dung dịch khác. Tránh truyền nhanh hoặc bơm thẳng vào tĩnh mạch.

Phải loại bỏ dung dịch nếu thấy vẩn đục hoặc có kết tinh. Liều tiêm truyền tương tự như liều uống.

Thường gặp 

Sốt, buồn nôn, nôn, ỉa chảy, viêm lưỡi, ngứa, phát ban.

Ít gặp 

Tăng bạch cầu ưa eosin, giảm bạch cầu, giảm bạch cầu trung tính, ban xuất huyết, mày đay.

Hiếm gặp

Phản ứng phản vệ, bệnh huyết thanh, ù tai, thiếu máu tan huyết, thiếu máu nguyên hồng cầu khổng lồ, giảm tiểu cầu, giảm bạch cầu hạt và giảm toàn thể huyết cầu, hoại tử biểu bì nhiễm độc (hội chứng Lyell), viêm màng não vô khuẩn, hội chứng Stevens-Johnson, ban đỏ đa dạng, phù mạch, mẫn cảm ánh sáng, vàng da, ứ mật ở gan, hoại tử gan, tăng kali huyết, giảm đường huyết, ảo giác, suy thận, viêm thận kẽ, sỏi thận, ù tai.

Không xác định tần suất

Rối loạn tâm thần, bệnh da  tăng bạch cầu đa nhân trung tính  có sốt cấp tính (hội chứng Sweet), phản ứng thuốc với tăng bạch cầu ái toan và các triệu chứng toàn thân (DRESS).

Lưu ý chung

• Chức năng thận suy giảm; dễ bị thiếu hụt acid folic, khi dùng cotrimoxazol liều cao dài ngày; mất nước; suy dinh dưỡng. Duy trì lượng nước tiểu đầy đủ để tránh tồn đọng các tinh thể sulfonamide.
• Thuốc có thể gây thiếu máu tán huyết ở người thiếu hụt G6PD.
• Khuyến cáo phải theo dõi huyết học khi dùng thuốc, đặc biệt khi có các dấu hiệu rối loạn về máu. Phải ngừng ngay thuốc khi thấy xuất hiện phát ban hoặc có thay đổi bất thưòng về máu.
• Phải đặc biệt theo dõi sát khi dùng thuốc cho người nhiễm HIV vì những người này đặc biệt có tỷ lệ cao về tai biến phụ (sốt, các phản ứng về da và huyết học).
• Bệnh nhân nên được thông báo về các dấu hiệu và triệu chứng và theo dõi chặt chẽ các phản ứng trên da, nguy cơ  Hội chứng Stevens-Johnson (SJS)  hoặc hoại tử biểu bì nhiễm độc (TEN),  phản ứng thuốc với tăng bạch cầu ái toan và các triệu chứng toàn thân (DRESS) cao ở những tuần đầu điều trị, nếu có triệu chứng nghi ngờ như mụn nước, tổn thương niêm mạc nên ngừng điều trị ngay.Bệnh nhân đã từng bị SJS, TEN thì không dùng thuốc này lần nào nữa.
• Đặc biệt cẩn thận cho bệnh nhân lớn tuổi bởi vì  họ dễ bị phản ứng có hại hơn và có nhiều khả năng bị ảnh hưởng nghiêm trọng hơn.
• Thận trọng khi dùng thuốc với bệnh nhân hen xuyễn hoặc dễ bị dị ứng nặng, không dùng thuốc điều trị viêm họng do liên cầu do liên cầu tan huyết beta nhóm A do kém hiệu quả.
• Bệnh nhân có nguy cơ tăng Na+ huyết, K+ huyết, nhiễm toan chuyển hóa, rối loạn huyết học nghiêm trọng do đó nên theo dõi cẩn thận.

Lưu ý với phụ nữ có thai

Phụ nữ có thai không nên dùng vì có thể gây vàng da ở trẻ thời kì chu sinh, nếu cần thiết phải dùng thì phải dùng thêm acid folic.

Lưu ý với phụ nữ cho con bú

Phụ nữ cho con bú không được dùng vì trẻ sơ sinh rất nhạy cảm với tác dụng độc của thuốc.

Lưu ý khi lái xe và vận hành máy móc

Chưa có nghiên cứu nào điều tra ảnh hưởng của Co-Trimoxazole đến hiệu suất lái xe hoặc khả năng vận hành máy móc. Tuy nhiên, tình trạng lâm sàng ghi nhận các tác dụng không mong muốn của thuốc nên được lưu ý khi xem xét khả năng lái xe và vận hành máy móc của bệnh nhân.

Quá liều Sulfamethoxazole và xử trí

Quá liều và độc tính

Chán ăn, buồn nôn, nôn, đau đầu, bất tỉnh. Loạn tạo máu và vàng da là biểu hiện muộn của dùng quá liều. Ức chế tủy.

Cách xử lý khi quá liều

Xử trí: Gây nôn, rửa dạ dày nhanh. Acid hóa nước tiểu để tăng đào thải trimethoprim. Nếu có dấu hiệu ức chế tủy, người bệnh cần dùng leucovorin (acid folinic) 5 - 15 mg/ngày cho đến khi hồi phục tạo máu. Phụ thuộc vào tình trạng chức năng thận, nên truyền dịch nếu lượng nước tiểu thấp.

Thẩm phân máu chỉ loại bỏ được một lượng nhỏ thuốc. Thẩm phân màng bụng không hiệu quả.

Quên liều và xử trí

Nếu quên dùng một liều thuốc, hãy uống càng sớm càng tốt khi nhớ ra. Tuy nhiên, nếu gần với liều kế tiếp, hãy bỏ qua liều đã quên và uống liều kế tiếp vào thời điểm như kế hoạch. Không uống gấp đôi liều đã quy định.