Chảy máu dưới nhện: Một dạng đột quỵ nguy hiểm

Chảy máu dưới nhện là gì? 

Chảy máu dưới nhện (Subarachnoid Hemorrhage - SHA) là hiện tượng máu đột ngột chảy vào khoang dưới màng nhện (trên bề mặt não). Đây là một loại đột quỵ không phổ biến, chỉ chiếm khoảng 3% trong tất cả các thể đột quỵ. Chảy máu dưới nhện thường rất nghiêm trọng và có thể gây tử vong.

Những dấu hiệu và triệu chứng của chảy máu dưới nhện

Nhức đầu thường nghiêm trọng, mức độ tăng nhanh đến đỉnh điểm trong vòng vài giây. Sau đó, bệnh nhân có thể bị mất ý thức, thường ngay lập tức hoặc đôi khi trong vài giờ sau cơn đột quỵ. Tình trạng thiếu hụt thần kinh nghiêm trọng có thể phát triển và không thể phục hồi trong vòng vài phút đến vài giờ. Có thể bị suy giảm cảm giác và bệnh nhân có thể trở nên bồn chồn hoặc bị co giật.

Thông thường, trong giai đoạn đầu, bệnh nhân không bị cứng cổ trừ khi thoát vị hạch hạnh nhân tiểu não. Tuy nhiên, trong vòng 24 giờ, viêm màng não do các chất trung gian gây viêm gây ra các phản ứng màng não từ trung bình đến rõ rệt, nôn mửa và đôi khi có phản ứng cơ duỗi gan bàn chân hai bên. Hô hấp và nhịp tim của bệnh nhân thường bất thường.

Sốt, đau đầu liên tục và lú lẫn thường gặp trong 5 đến 10 ngày đầu. Tràn dịch não thất thứ phát có thể gây nhức đầu, khó chịu và suy giảm khả năng vận động kéo dài trong nhiều tuần. Chảy máu có thể gây ra các triệu chứng tái phát hoặc mới.

Khi nào cần gặp bác sĩ?

Nếu có bất kỳ triệu chứng nào nêu trên xảy ra, bạn nên liên hệ ngay với bác sĩ để được kiểm tra và tư vấn. Chẩn đoán và điều trị sớm sẽ giảm nguy cơ tăng nặng của bệnh và giúp bạn mau chóng hồi phục sức khỏe.

Nguyên nhân dẫn đến chảy máu dưới nhện

Đa số bệnh nhân bị chảy máu dưới nhện tự phát (nguyên phát) là do vỡ các túi phình động mạch não bẩm sinh, thường chiếm khoảng 85% tổng số bệnh nhân. Trong một số trường hợp, tình trạng xuất huyết có thể ngừng tự nhiên. 

Khoảng 10% ca bệnh không tìm ra được nguyên nhân gây xuất huyết. Và 5% còn lại là do các nguyên nhân ít phổ biến hơn như chứng phình mạch hình nấm, dị dạng động tĩnh mạch và rối loạn chảy máu.

Chấn thương nặng ở đầu cũng có thể gây chảy máu dưới nhện, nhưng đây là một vấn đề y khoa riêng biệt được gọi là xuất huyết dưới nhện do chấn thương.

Những ai có nguy cơ mắc phải chảy máu dưới nhện?

Mọi lứa tuổi đều có nguy cơ bị chảy máu dưới nhện, nhưng thường gặp nhất là bệnh nhân trong độ tuổi từ 40 - 65. Phụ nữ thường mắc phải hơn nam giới.

Yếu tố làm tăng nguy cơ mắc phải chảy máu dưới nhện

Một số yếu tố chính làm tăng nguy cơ mắc Chảy máu dưới nhện, bao gồm:

• Hút thuốc lá.
• Huyết áp cao.
• Sử dụng quá mức đồ uống có cồn.

Ngoài ra, liệu pháp thay thế hormone, tăng cholesterol máu và bệnh tiểu đường cũng gây tăng nguy cơ chảy máu dưới nhện.

Phương pháp xét nghiệm và chẩn đoán chảy máu dưới nhện

Lâm sàng

Chẩn đoán xuất huyết dưới nhện bằng các triệu chứng đặc trưng. Việc kiểm tra phải tiến hành càng nhanh càng tốt, trước khi tổn thương trở nên nghiêm trọng hơn và không thể phục hồi.

Cận lâm sàng

Chẩn đoán hình ảnh

Chụp CT không dùng chất cản quang trong vòng 6 giờ sau khi bắt đầu có triệu chứng. MRI tương đối nhạy nhưng hiếm khi có thể thực hiện ngay. Kết quả âm tính giả xảy ra nếu lượng máu nhỏ hoặc nếu bệnh nhân bị thiếu máu đến mức máu bị cô đặc với mô não.

Nếu nghi ngờ xuất huyết khoang dưới nhện về mặt lâm sàng nhưng không xác định được bằng hình ảnh thần kinh hoặc nếu không có hình ảnh thần kinh ngay lập tức, thì cần thực hiện chọc dò dịch tuỷ sống ở vùng thắt lưng. Chống chỉ định chọc dò thắt lưng nếu nghi ngờ tăng áp lực nội sọ vì áp lực não tủy (CSF) giảm đột ngột có thể làm giảm bớt sự chèn ép của cục máu đông trên túi phình bị vỡ, gây xuất huyết nặng thêm. 

Cần thực hiện chụp động mạch não cho bệnh nhân càng sớm càng tốt sau đợt xuất huyết đầu tiên; cũng có thể chụp mạch cộng hưởng từ và chụp mạch CT. Nên tiêm chất cản quang cho cả 4 động mạch (2 động mạch cảnh và 2 động mạch cột sống) vì có tới 20% bệnh nhân (chủ yếu là phụ nữ) bị đa phình mạch.

Trên điện tâm đồ, chảy máu dưới nhện có thể gây ra đoạn ST chênh lên hoặc chênh xuống, gây ngất tương tự nhồi máu cơ tim. Các bất thường điện tâm đồ khác có thể xảy ra bao gồm kéo dài khoảng QRS hoặc QT, sóng T đảo ngược đối xứng, đạt đỉnh hoặc giảm sâu.

Xét nghiệm

Dựa vào các chỉ số sau để xác định chảy máu dưới nhện:

• Tế bào hồng cầu (RBCs).
• Xanthochromia.
• Tăng áp lực.

Hồng cầu xuất hiện trong dịch não tủy cũng có thể do thao tác chọc dò tuỷ sống. Nếu số lượng hồng cầu trong các ống dịch não tủy được rút ra tuần tự trong cùng một lần chọc dò giảm dần, thì có thể nghi ngờ nguyên nhân là do thao tác.

Khoảng 6 giờ sau khi xuất huyết dưới nhện, các tế bào hồng cầu trở nên có khía xung quanh và bị dung giải, dẫn đến xanthochromic nổi trên bề mặt dịch não tủy và các hồng cầu có khía; những hiện tượng này gợi ý xuất huyết dưới nhện trước khi chọc dò thắt lưng. Nếu vẫn còn nghi ngờ, vẫn nên giả định bệnh nhân bị xuất huyết, hoặc lặp lại chọc dò tuỷ sống sau 8 - 12 giờ.

Phương pháp điều trị chảy máu dưới nhện hiệu quả

Quy tắc điều trị chung:

• Cần đưa bệnh nhân đến ngay trung tâm xử trí đột quỵ toàn diện để điều trị kịp thời.
• Dùng nicardipine nếu áp lực động mạch trung bình > 130mmHg.
• Dùng nimodipine để ngăn ngừa co thắt mạch.
• Xử lý các túi phình động mạch gây xuất huyết.

Chỉ nên điều trị tăng huyết áp khi áp lực động mạch trung bình > 130mmHg; duy trì cân bằng dịch thể và điều chỉnh liều nicardipine IV giống như đối với xuất huyết trong não như sau: 

Liều khởi đầu 2,5 mg/giờ. Khi cần thiết, có thể tăng thêm 2,5mg/giờ mỗi 5 phút đến tối đa 15mg/giờ để giảm 10 - 15% huyết áp tâm thu.

Bắt buộc bệnh nhân phải nghỉ ngơi trên giường. Điều trị tình trạng bồn chồn và nhức đầu theo triệu chứng. Chỉ định thuốc làm mềm phân để ngăn ngừa táo bón cho bệnh nhân, vì tình trạng này có thể gây căng thẳng.

Chống chỉ định thuốc chống đông máu và thuốc chống kết tập tiểu cầu.

Phòng ngừa co thắt mạch máu bằng nimodipine 60 mg đường uống mỗi 4 giờ/lần trong 21 ngày, nhưng cần duy trì huyết áp trong phạm vi mong muốn (huyết áp động mạch trung bình 70 - 130mmHg và huyết áp tâm thu 120 - 185mmHg).

Nếu có các dấu hiệu lâm sàng của tràn dịch não thất cấp tính, cần cân nhắc dẫn lưu dịch não tuỷ.

Phẫu thuật cắt túi phình động mạch để giảm nguy cơ tái xuất huyết. Trong quá trình chụp mạch, bác sĩ có thể đưa các nút coil nội mạch vào theo đường catheter để làm tắc túi phình. Ngoài ra, nếu tiếp cận được túi phình, có thể thực hiện phẫu thuật kẹp hoặc đặt stent cho túi phình, đặc biệt đối với những bệnh nhân có khối máu tụ không thoát được hoặc não úng thủy cấp tính.

Nếu bệnh nhân tỉnh, hầu hết các bác sĩ phẫu thuật thần kinh mạch máu sẽ phẫu thuật trong vòng 24 giờ đầu tiên để giảm thiểu nguy cơ tái xuất huyết và rủi ro do não bị kích thích. Nếu > 24 giờ, một số bác sĩ phẫu thuật thần kinh sẽ trì hoãn phẫu thuật đến 10 ngày; cách xử trí này làm giảm rủi ro do não bị kích thích nhưng tăng nguy cơ chảy máu lại và tử vong nói chung.

Những thói quen sinh hoạt có thể giúp bạn hạn chế diễn tiến của chảy máu dưới nhện

Chế độ sinh hoạt:

• Tuân thủ theo hướng dẫn của bác sĩ trong việc điều trị. 
• Duy trì lối sống tích cực, hạn chế sự căng thẳng.
• Thăm khám định kỳ để được theo dõi tình trạng sức khỏe, diễn tiến của bệnh và để bác sĩ tìm hướng điều trị phù hợp trong thời gian tiếp theo nếu bệnh chưa có dấu hiệu thuyên giảm.
• Bệnh nhân cần lạc quan. Tâm lý có ảnh hưởng rất lớn đến điều trị, hãy nói chuyện với những người đáng tin cậy, chia sẻ với những thành viên trong gia đình, nuôi thú cưng hay đơn giản là đọc sách, làm bất cứ thứ gì khiến bạn thấy thoải mái.
• Vật lý trị liệu phục hồi chức năng để phục hồi tổn thương não bộ sau đột quỵ.

Chế độ dinh dưỡng:

• Ăn các loại thực phẩm lành mạnh, bao gồm: Bánh mì, các sản phẩm từ sữa ít béo, đậu, thịt nạc và cá. 
• Ăn ít nhất 5 phần trái cây và rau mỗi ngày. 
• Chọn thực phẩm ít chất béo, cholesterol, muối và đường. 
• Ăn thực phẩm giàu kali, chẳng hạn như khoai tây và chuối. 

Có thể tham khảo ý kiến của chuyên gia dinh dưỡng để lập ra kế hoạch ăn uống lành mạnh cho mỗi bệnh nhân.

Phương pháp phòng ngừa chảy máu dưới nhện hiệu quả

Để phòng ngừa bệnh hiệu quả, bạn có thể tham khảo một số gợi ý dưới đây:

• Chế độ ăn uống và tập luyện thể thao điều độ, theo khả năng của mỗi người. Kiểm soát khẩu phần ăn hằng ngày để giữ huyết áp, lượng cholesterol và lượng đường trong máu ở mức bình thường.
• Duy trì cân nặng hợp lý.
• Bệnh nhân tăng huyết áp cần hạn chế sử dụng caffeine và không luyện tập gắng sức.
• Không dùng đồ uống có cồn, hút thuốc và sử dụng các chất kích thích khác.
• Hạn chế tình trạng căng thẳng. Tìm cách thư giãn phù hợp, như hít thở sâu hoăc nghe nhạc. 
• Phẫu thuật thắt túi phình động mạch đã phát hiện bằng hình ảnh học.
• Sau đột quỵ, bệnh nhân có thể trở nên buồn chán và dẫn đến trầm cảm. Vì vậy, rất cần sự quan tâm, theo dõi và hỗ trợ từ người thân và các nhân viên y tế.