Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu: Nguyên nhân và điều trị

Vậy hôn mê tăng áp lực thẩm thấu là gì? Bài viết sẽ cung cấp cái nhìn sâu sắc hơn vào vấn đề này, nhấn mạnh tầm quan trọng của sự nhận biết và can thiệp sớm để giảm thiểu rủi ro cho bệnh nhân.

Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu là gì?

Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu (hôn mê tăng glucose máu không nhiễm toan ceton) là một biến chứng nghiêm trọng và đe dọa đến tính mạng của những người mắc bệnh đái tháo đường. Thường xảy ra ở nhóm người trên 60 tuổi, đặc biệt là những người mắc đái tháo đường týp 2, thường gặp ở nữ nhiều hơn so với nam. Bệnh thường đi kèm với các vấn đề khác, ví dụ như mất nước.

Có nhiều đặc điểm tương đồng giữa tình trạng hôn mê nhiễm toan ceton và hôn mê tăng áp lực thẩm thấu. Sự khác biệt quan trọng chính là hôn mê tăng áp lực thẩm thấu có sự tăng glucose máu, mất nước và rối loạn điện giải. Để phân biệt với hôn mê nhiễm toan ceton, điều quan trọng là không có sự xuất hiện của ceton trong nước tiểu hoặc có nhưng mức rất thấp.

Mặc dù tỷ lệ mắc bệnh không cao, nhưng hôn mê tăng áp lực thẩm thấu có tỷ lệ tử vong đáng kể, ngay cả khi được cấp cứu ở những trung tâm có đầy đủ phương tiện y tế và có những chuyên gia giỏi, nếu có qua khỏi cũng thường để lại di chứng. Chẩn đoán và điều trị cần được thực hiện ngay tại khoa hồi sức cấp cứu, đòi hỏi truyền dịch lượng lớn, song song với đó là sự theo dõi cẩn thận. Điều trị bao gồm cả việc quản lý insulin, nghiên cứu kỹ lưỡng về nguyên nhân, xử lý các yếu tố gây bệnh để giảm nguy cơ biến chứng và tử vong.

Nguyên nhân gây bệnh

Nguyên nhân làm tăng nguy cơ hôn mê do tăng áp lực thẩm thấu ở người mắc đái tháo đường bao gồm các yếu tố sau:

• Nhiễm khuẩn: Chiếm tỷ lệ cao nhất, khoảng 57,1%. Các bệnh nhiễm khuẩn phổ biến bao gồm viêm phổi, nhiễm trùng tiết niệu.
• Không phát hiện sớm bệnh đái tháo đường: Người bệnh có thể gặp tình trạng hôn mê do tăng áp lực thẩm thấu khi không nhận ra kịp thời các triệu chứng của bệnh tiểu đường.
• Không tuân thủ điều trị đái tháo đường: Sự không tuân thủ chế độ điều trị đái tháo đường có thể làm tăng nguy cơ hôn mê.
• Tất cả các tình huống làm mất nước là điều kiện thuận lợi gây tình trạng tăng áp lực thẩm thấu như: Sốt cao, mất nhiều mồ hôi, cung cấp nước không đầy đủ nhất là ở người già.
• Bệnh lý kèm theo: Những vấn đề sức khỏe như tai biến mạch máu não, huyết khối mạc treo, nhồi máu cơ tim cấp, và thay đổi nhiệt độ cơ thể (tăng hoặc giảm) cũng có thể đóng góp vào nguy cơ gây tình trạng hôn mê.
• Sử dụng các loại thuốc đặc biệt: Việc sử dụng thuốc lợi tiểu, corticoid, hoặc tiêu thụ nhiều rượu bia cũng là yếu tố đóng góp vào tình trạng hôn mê và tăng áp lực thẩm thấu.

Triệu chứng hôn mê tăng áp lực thẩm thấu

Triệu chứng lâm sàng

• Rối loạn ý thức: Xuất hiện ở các mức độ khác nhau, từ trạng thái lơ mơ đến hôn mê sâu.
• Mất ngôn ngữ, liệt nhẹ nửa người, rung giật nhãn cầu,...
• Dấu hiệu mất nước nặng: Bao gồm da khô, niêm mạc miệng rất khô, tĩnh mạch cổ xẹp, mạch nhanh, nước tiểu ít, huyết áp tụt, sút cân nhanh, và tăng thân nhiệt.
• Biểu hiện lâm sàng của các yếu tố nguy cơ gây bệnh: Bao gồm các dấu hiệu của nhiễm khuẩn, nhồi máu cơ tim, tai biến mạch máu não,...

Xét nghiệm cận lâm sàng

• Glucose máu tăng rất cao > 600 mg/dL (33 mmol/L);
• Áp lực thẩm thấu máu tăng > 320 mOsm/kg;
• Khí máu động mạch: pH huyết thanh > 7,3, bicarbonat huyết thanh > 15 mmol/L;
• Không có ceton trong nước tiểu hoặc có rất ít;
• Natri máu thường tăng > 150 mmol/L.

Điều trị hôn mê tăng áp lực thẩm thấu

Các biện pháp chính bao gồm bù dịch, điều trị insulin và điều chỉnh điện giải. Việc đặt ngay một đường truyền tĩnh mạch là quan trọng để nhanh chóng tiến hành điều trị hiệu quả. Trước khi tìm hiểu về các yếu tố thúc đẩy bệnh như nhiễm trùng, ưu tiên trước hết là bù dịch cấp cứu và sử dụng insulin.

Bù dịch

Bù nước và điện giải là yếu tố quan trọng nhất, dung dịch được chọn là dung dịch đẳng trương. Lưu ý rằng khi nồng độ glucose trong máu giảm, sẽ xảy ra sự mất cân bằng áp lực giữa bên trong và bên ngoài tế bào. Bắt đầu truyền 1 lít NaCl 0,9 % trong 1 giờ, ước tính lượng nước thiếu khoảng 8 - 10 lít.

Sử dụng insulin

Sử dụng insulin với liều lượng nhỏ cần được chỉ định từ sớm. Những người bệnh hôn mê tăng áp lực thẩm thấu thường có độ nhạy cảm cao với insulin, dẫn đến nguy cơ hạ glucose máu, đặc biệt là trong quá trình truyền tĩnh mạch. 

Đối với bệnh nhân có mức glucose máu tăng cao (> 600 mg/dL), nên bắt đầu bằng cách sử dụng 5 - 10 đơn vị insulin tĩnh mạch thông thường, sau đó tiếp tục với việc truyền insulin tĩnh mạch. Liều đầu tiên có thể được điều chỉnh thấp hơn đối với những trường hợp glucose máu không quá cao. Bắt đầu truyền insulin liên tục với liều trung bình là 5 - 10 đơn vị mỗi giờ, tùy thuộc vào mức độ tăng glucose máu. Khi glucose máu giảm xuống khoảng 250 - 300 mg/dL, liều insulin có thể giảm xuống còn 1 - 2 đơn vị mỗi giờ.

Khi vấn đề mất nước đã được giải quyết và tình trạng lâm sàng đã khôi phục, có thể tiếp tục sử dụng insulin dưới da và quay trở lại chế độ điều trị đái tháo đường như bình thường.

Bù ion Kali

Cần theo dõi chặt chẽ kali trong máu, vì quá trình truyền insulin sẽ làm kali di chuyển vào bên trong tế bào. Việc tiên liệu và điều chỉnh kali cần được thực hiện một cách kịp thời. Phần lớn bệnh nhân cần thêm 20 – 40 mmol Kali cho mỗi lít dịch truyền, trừ trường hợp suy thận cấp, nước tiểu ít, hoặc bệnh thận mạn giai đoạn cuối.

Khi Kali < 3,3 mmol/L, bù Kali với tốc độ 10 – 20 mmol/giờ, tạm dừng điều trị insulin cho đến khi Kali đạt ≥ 3,3 mmol/L, nếu dùng tiếp tục insulin có thể làm nặng thêm hạ Kali máu gây đe dọa tính mạng vì làm rối loạn nhịp tim và liệt cơ hô hấp.

Xử trí các nguyên nhân gây mất bù

• Chỉ định kháng sinh khi có bằng chứng nhiễm khuẩn.
• Dùng thuốc chống đông máu: Người bệnh hôn mê do tăng áp lực thẩm thấu có nguy cơ tắc mạch cao hơn nhiều so với những người bệnh hôn mê nhiễm toan ceton. Do đó, cần xem xét việc sử dụng thuốc chống đông cho những người bệnh này.

Tiên lượng hôn mê tăng áp lực thẩm thấu

Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu có tiên lượng thường nặng, với tỷ lệ tử vong từ 12 - 20%, mặc dù có sử dụng các phương tiện điều trị hiện đại.

Các yếu tố nặng

• Tuổi tác.
• Có bệnh kèm.
• Mức độ mất nước nội bào.

Các biến chứng thường gặp

• Về tim mạch: Trụy mạch, tắc động mạch, viêm tĩnh mạch, tắc mạch phổi.
• Liên quan đến hệ thần kinh: Tai biến mạch máu não, phù não thứ phát do quá trình điều trị hồi sức.
• Vi khuẩn bội nhiễm: Đường tiểu, hô hấp,…
• Viêm tụy cấp hoại tử, tắc mạch mạc treo.

Những trường hợp sau hôn mê tăng áp lực thẩm thấu, bệnh đái tháo đường trở lại mức độ trung bình, chỉ cần điều trị thường quy và điều chỉnh chế độ ăn, tuân thủ chặt chẽ việc dùng thuốc và theo dõi glucose định kỳ. Tái phát hôn mê tăng áp lực thẩm thấu cũng khá thường gặp. Người bệnh và gia đình cần được khuyến khích đưa người bệnh đến thăm bác sĩ ngay khi xuất hiện bất kỳ triệu chứng cấp tính nào.

Bài viết này hy vọng giúp bạn hiểu rõ hơn về hôn mê do tăng áp lực thẩm thấu. Nhận biết kịp thời các dấu hiệu của hôn mê tăng áp lực thẩm thấu đóng vai trò quan trọng trong việc đưa ra điều trị sớm và ngăn chặn sự gia tăng của tình trạng bệnh lý. Đồng thời, chú trọng đến duy trì sức khỏe tổng thể và theo dõi các yếu tố tiên lượng cũng quan trọng để tối ưu hóa kết quả điều trị. Cần lưu ý rằng thông tin trong bài viết chỉ mang tính chất tham khảo và tư vấn y tế chuyên sâu từ bác sĩ là quan trọng khi đối mặt với vấn đề sức khỏe cụ thể.