Sỏi niệu quản: Các hạt rắn trong hệ tiết niệu

Sỏi niệu quản là gì? 

Sỏi niệu quản là sỏi từ thận di chuyển xuống niệu quản (niệu quản là đường ống dẫn nước tiểu xuống bàng quang, và càng về cuối thì niệu quản càng hẹp). Sỏi niệu quản sẽ làm nước tiểu từ thận xuống bàng quang bị nghẽn lại, dẫn đến nước tiểu ứ đọng và gây ra nhiều biến chứng.

Sỏi niệu quản có thể gặp ở bất cứ đoạn nào trong niệu quản nhưng hay gặp nhất là ở các vị trí khá hẹp như:

• Đoạn nối từ thận vào niệu quản;

• Đoạn nối từ niệu quản vào bàng quang;

• Phần niệu quản nằm trước động mạch chậu.

Những dấu hiệu và triệu chứng của sỏi niệu quản

Các viên sỏi lớn nằm trong nhu mô thận hay hệ thống ống góp thường không có triệu chứng (ngoại trừ sỏi gây tắc nghẽn và/ hoặc nhiễm trùng). Khi sỏi đã di chuyển xuống niệu quản và làm tắc nghẽn cấp tính sẽ gây đau dữ dội, có thể kèm theo buồn nôn, nôn và tiểu ra máu.

Cơn đau (cơn đau quặn thận) thường dữ dội và không liên tục, xảy ra theo chu kỳ, kéo dài khoảng 20 – 60 phút, kèm theo buồn nôn và nôn. Đau ở hạ sườn hoặc hố thận lan ra vùng bụng gần thận gợi ý tắc nghẽn niệu quản trên hoặc bể thận. Cơn đau lan dọc theo đường đi của niệu quản vào vùng sinh dục gợi ý tắc nghẽn niệu quản dưới. Đau vùng trên xương mu kèm tiểu gấp hoặc tiểu nhiều lần gợi ý sỏi niệu quản đoạn xa.

Khi thăm khám, bệnh nhân cảm thấy rất khó chịu, tái mặt và vã mồ hôi. Bệnh nhân bị đau quặn thận không thể nằm yên, bụng đau quặn và thay đổi tư thế liên tục. 

Ở một số bệnh nhân, triệu chứng đầu tiên là tiểu ra máu hoặc tiểu ra sỏi. Một số có thể có biểu hiện của nhiễm trùng đường tiểu như sốt, khó tiểu hoặc nước tiểu đục và có mùi hôi.

Tác động của sỏi niệu quản đối với sức khỏe

Sỏi niệu quản gây ra những cơn đau quặn thận dữ dội vì cản trở dòng nước tiểu khiến thận và bể thận căng giãn.

Biến chứng có thể gặp khi mắc sỏi niệu quản

• Ứ nước ở thận làm giãn đài bể thận;

• Nhiễm khuẩn đường tiết niệu;

• Suy thận cấp;

• Suy thận mạn.

Khi nào cần gặp bác sĩ?

Nếu có bất kỳ triệu chứng nào nêu trên xảy ra, bạn nên liên hệ ngay với bác sĩ để được kiểm tra và tư vấn. Chẩn đoán và điều trị sớm sẽ giảm nguy cơ tăng nặng của bệnh và giúp bạn mau chóng hồi phục sức khỏe.

Nguyên nhân dẫn đến sỏi niệu quản

Khoảng 85% người bị sỏi niệu quản ở Mỹ là sỏi calci, chủ yếu là calci oxalate, khoảng 10% sỏi acid uric, 2% sỏi cystine, còn lại là sỏi magnesium ammonium phosphate (struvite).

Các yếu tố nguy cơ chung cho các loại sỏi bao gồm các rối loạn làm tăng nồng độ muối trong nước tiểu, giảm bài tiết citrate trong nước tiểu và tăng bài tiết muối calci hoặc acid uric.

Các yếu tố nguy cơ gây ra sỏi calci thường thay đổi theo quần thể. Yếu tố nguy cơ chính ở Mỹ là tăng calci niệu, có tính di truyền ở 50% nam giới và 75% nữ giới có sỏi calci, do đó những người có người thân trong gia đình bị sỏi có nguy cơ bị sỏi tái diễn cao. Bệnh nhân thường có calci huyết thanh ở mức bình thường nhưng calci trong nước tiểu tăng hơn 250 mg/ngày (hơn 6,2 mmol/ngày) đối với nam giới và hơn 200 mg/ngày (hơn 5,0 mmol/ngày) đối với nữ giới.

Khoảng 40 – 50% bệnh nhân mắc sỏi calci bị giảm citrate trong nước tiểu (nồng độ citrate nhỏ hơn 350 mg/ngày, 1820 mcmol/ngày), thúc đẩy quá trình hình thành sỏi calci vì calci thường kết hợp với citrate, ức chế sự kết tính của muối calci.

Khoảng 5 – 8% sỏi niệu quản do toan hóa ống thận. 1 – 2% bệnh nhân bị sỏi calci do cường cận giáp tiên phát. Một số nguyên nhân hiếm gặp của tăng calci niệu là do ngộ độc vitamin D, sarcoidosis, đa u tủy xương, cường cận giáp, ung thư và tăng oxalate niệu.

Việc tăng oxalate niệu (> 40 mg/ngày (> 440 mcmol/ngày)) có thể do tăng oxalate tiên phát; do ăn nhiều các loại thực phẩm chứa oxalate như rau bina, đại hoàng, ca cao, tiêu, chè, các loại hạt); tăng hấp thu oxalate do có bệnh về đường ruột (hội chứng loạn khuẩn ruột, bệnh túi mật hay viêm tụy mạn) hoặc nối tắt hỗng – hồi tràng (phẫu thuật giảm cân).

Sỏi acid uric đa số hình thành do tăng acid nước tiểu (pH < 5,5) hoặc đôi khi là do tăng acid uric nước tiểu > 1500 mg/ngày (> 9 mmol/ngày) hình thành kết tinh acid uric không phân hủy. Các tinh thể acid uric có thể tự phát triển thành sỏi acid uric nhưng đa phần là tạo ra một hỗn hợp sỏi calci acid uric.

Sỏi cystine chỉ xảy ra khi có cystine trong nước tiểu.

Sỏi magnesium ammonium phosphate (sỏi do nhiễm trùng) do nhiễm trùng đường tiểu gây ra, thường là do vi khuẩn Proteus sp., Klebsiella sp. phân hủy ure. Sỏi magnesium ammonium phosphate thường gặp ở nữ giới nhiều hơn gấp 3 lần so với nam giỏi.

Một vài nguyên nhân hiếm gặp gây ra sỏi niệu quản là do dùng thuốc (melamine, triamterene, indinavir và xanthine).

Những ai có nguy cơ mắc phải sỏi niệu quản?

• Người có người thân trong gia đình mắc sỏi niệu quản.

• Người thừa cân hay béo phì.

Yếu tố làm tăng nguy cơ mắc phải sỏi niệu quản

Một số yếu tố làm tăng nguy cơ mắc sỏi niệu quản, bao gồm:

• Dùng vitamin C liều cao (> 2000 mg/ngày);

• Chế độ ăn hạn chế calci;

• Tăng acid uric niệu nhẹ;

• Uống ít nước;

• pH nước tiểu thấp.

Phương pháp xét nghiệm và chẩn đoán sỏi niệu quản

• Chẩn đoán phân biệt dựa trên lâm sàng;

• Xét nghiệm nước tiểu;

• Chẩn đoán hình ảnh;

• Xác định thành phần của sỏi.

Chẩn đoán phân biệt dựa trên lâm sàng

Cần chẩn đoán phân biệt với các bệnh như viêm phúc mạc, viêm túi mật, tắc ruột, viêm tụy và phình tách động mạch chủ (ở người cao tuổi) vì cũng có các triệu chứng trên đường tiểu.

Bệnh nhân có nghi ngờ sỏi niệu quản gây ra cơn đau quặn thận cần làm xét nghiệm nước tiểu và chẩn đoán hình ảnh. Nếu xác định có sỏi, cần xem xét các bệnh lý nền và chỉ định xét nghiệm xác định thành phần của sỏi.

Xét nghiệm nước tiểu

Đái máu đại thể, đái máu vi thể hoặc tiểu ra sỏi. Có thể có hoặc không có tiểu ra mủ (gợi ý nhiễm trùng nếu đi kèm với sốt hoặc nước tiểu có mùi hôi). Xét nghiệm cặn nước tiểu có phể phát hiện sỏi hay các thành phần của tinh thể. 

Chẩn đoán hình ảnh

Chụp CT xoắn ốc không dùng thuốc cản quang nên được chỉ định đầu tiên vì có thể phát hiện vị trí của sỏi và mức độ tắc nghẽn. Ngoài ra, chụp CT xoắn ốc có thể phát hiện được các nguyên nhân khác ngoài sỏi như phình động mạch chủ. Nếu bệnh nhân bị sỏi tái diễn, chụp CT nhiều lần có thể làm tích lũy bức xạ, cần cẩn trọng trong trường hợp này. Nếu bệnh nhân có các triệu chứng điển hình của sỏi niệu quản, chỉ cần siêu âm và chụp X-Quang bụng thẳng là có thể chẩn đoán xác định. 

Xác định thành phần sỏi

Sỏi được thu thấp khi lọc nước tiểu (hoặc mổ lấy sỏi) được xét nghiệm để xác định thành phần sỏi (đôi khi sỏi đc bệnh nhân mang tới).

Đối với sỏi calci và không có kèm các nguy cơ tạo sỏi khác, chỉ cần đánh giá loại trừ cường cận giáp là được (xét nghiệm nước tiểu và định lượng calci huyết tương 2 lần riêng biệt). Tìm các yếu tố nguy cơ như sỏi tái diễn, sử dụng vitamin C, D hoặc chế độ ăn có nhiều đạm động vật.

Bệnh nhân có tiền sử gia đình sỏi niệu quản và có nguy cơ hình thành sỏi như di ăn xương, sarcoidosis, đa u tủy xương hoặc gặp khó khăn trong việc điều trị sỏi niệu quản như chỉ có 1 quả thận, cấu trúc đường tiểu bất thường nên được đánh giá dựa trên tất cả nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ. Đánh giá này bao gồm điện giải đồ, calci huyết tương, acid uric trong 2 lần xét nghiệm riêng biệt. Đánh giá hormone tuyến cận giáp (nếu cần). Thực hiện xét nghiệm nước tiểu thường quy và 2 mẫu nước tiểu 24 giờ nhằm xác định pH nước tiểu, thể tích nước tiểu, sự bài tiết calci, acid uric, oxalate, natri, citrate, creatinine.

Phương pháp điều trị sỏi niệu quản hiệu quả

• Giảm đau;

• Liệu pháp tống xuất sỏi;

• Loại bỏ sỏi hoàn toàn bằng kỹ thuật nội soi đối với sỏi nhiễm trùng hay sỏi dai dẳng.

Giảm đau

Dùng các opioid (morphine hay fentanyl) giúp giảm nhanh chóng các cơn đau quặn thận. Tiêm tĩnh mạch ketorolac 30 mg làm giảm đau nhanh. Sau khi giảm đau sẽ giảm nôn được, nhưng nếu nôn kéo dài nên được dùng thuốc chống nôn (tiêm tĩnh mạch ondansetron 10 mg).

Liệu pháp tống xuất sỏi

Tăng bù dịch chưa có bằng chứng về việc có thể làm tăng tốc độ tống xuất sỏi nhưng hiện vẫn được khuyến cáo. Sỏi có đường kính < 1 cm, không nhiễm trùng hay tắc nghẽn, có thể giảm đau bằng thuốc giảm đau và dùng thuốc chẹn alpha (tamsulosin 0,4 mg/ngày) để tống sỏi. Nếu sỏi không tống xuất được trong 6 – 8 tuần thì phải làm can thiệp để lấy sỏi. Đối với bệnh nhân nhiễm trùng và tắc nghẽn, đầu tiên cần giải quyết tắc nghẽn bằng cách đặt sonde jj niệu quản và điều trị nhiễm trùng, sau đó lấy sỏi ra càng sớm càng tốt.

Can thiệp lấy sỏi

Việc lấy sỏi như thế nào tùy vào vị trí và kích thước của sỏi. Các kỹ thuật lấy sỏi bao gồm tán sỏi, nội soi niệu quản ống mềm hoặc ống cứng, phá vỡ sỏi.

Với sỏi niệu quản có triệu chứng, sỏi đường kính < 1 cm nằm ở ống góp hay niệu quản đoạn gần có thể dùng tán sỏi ngoài cơ thể.

Với sỏi có kích thước lớn hơn hoặc khi đã tán sỏi ngoài cơ thể nhưng không có hiệu quả, có thể tán sỏi nội soi ngược dòng sử dụng laser holmium hoặc đôi khi là tán sỏi xuôi dòng (tán sỏi qua da). Nếu sỏi > 2 cm, cân nhắc phẫu thuật qua da (ống nội soi đặt trực tiếp vào trong thận).

Đối với sỏi niệu quản giữa, thường dùng tán sỏi nội soi ngược dòng sử dụng laser holmium hay tán sỏi ngoài cơ thể.

Đối với sỏi niệu quản đoạn xa có thể dùng các kỹ thuật nội soi như cắt bỏ trực tiếp và sử dụng máy tán sỏi trong cơ thể (laser holmium, khí nén), đôi khi cũng dùng tán sỏi ngoài cơ thể.

Điều trị làm tan sỏi

Đối với sỏi acid uric đường niệu trên hay dưới có thể được hòa tan bằng cách kiềm hóa nước tiểu trong thời gian dài (kali citrate 20 mEq (20 mmol/l) 2 – 3 lần/ngày. Phương pháp này không có tác dụng với sỏi calci và cũng rất ít có tác dụng với sỏi cystine.

Những thói quen sinh hoạt có thể giúp bạn hạn chế diễn tiến của sỏi niệu quản

Chế độ sinh hoạt:

• Không được nhịn đi tiểu;

• Uống nhiều nước (2 lít mỗi ngày);

• Không giữ một tư thế ngồi quá lâu.

Chế độ dinh dưỡng:

• Không ăn các loại thực phẩm chức nhiều calci hay oxalate;

• Bổ sung các chất xơ, vitamin từ các loại rau và trái cây;

• Giảm ăn muối;

• Giảm ăn các loại thực phẩm có nhiều đạm động vật;

• Không ăn các thực phẩm chế biến sẵn;

• Không uống rượu, bia, cà phê.

Phương pháp phòng ngừa sỏi niệu quản

Để phòng ngừa bệnh hiệu quả, bạn có thể tham khảo một số gợi ý dưới đây:

• Thường xuyên tập thể dục;

• Kiểm soát cân nặng vừa phải;

• Uống đủ nước;

• Chế độ ăn uống khoa học;

• Cẩn trọng trong việc bổ sung calci.